第三节 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。发生部位多见于腰4-5与腰5～骶1两个椎间盘，占腰椎间盘突出总数的95%以上。不论是普通人群还是运动员，该病都是腰腿痛的常见原因之一。尤其以体操、举重、投掷、排球、跳高、撑竿跳、篮球、手球、橄榄球、摔跤、跨栏等运动项目多见。
【损伤机制】
多为腰间盘在退行性变的基础上，腰椎慢性劳损或急性损伤所致。
1.腰间盘退行性变
椎间盘可承载负荷，在脊柱中有连接、稳定、缓冲外力，增加脊柱灵活性的作用。腰部的椎间盘体积大，前厚后薄，呈楔形。每个椎间盘由三部分组成：外层为软骨盘，它们与上下椎体面紧密相连，周围有纤维相连，作用是防止髓核向上下突出；中间为纤维环，它是纤维软骨组织，富有韧带，与2个软骨盘周边相连，使2个软骨盘牢固连接，防止髓核向四周突出；髓核是脊索的残余成分，是灰白色富有弹性的胶状体，它被包裹在纤维环与软骨盘之间，本身无一定形态，可随着脊椎活动而改变形状。髓核起弹簧作用，可减少脊柱震动。椎间盘本身没有血液循环，破裂后修补能力很差。成年以后随着年龄的增长，其弹性逐渐减弱，纤维环也会因变性而发生裂隙，使髓核突出，这是腰椎间盘突出症的内在原因。
2.腰部解剖学弱点
后纵韧带加强了纤维环的后部，但当到达腰5、骶1平面时，宽度显著减小。腰骶部又是遭受扭伤、劳损和压迫最大的部位，加之后纵韧带在腰骶处变窄，易使髓核自其两侧向后突出。
3.急性损伤
损伤的体位主要是弯腰提物或负重转体等动作。身体姿势的改变，椎间盘内承受的压力也随之改变，脊柱屈曲时骶棘肌松弛度增大，减弱了竖躯干肌的力量，而增加了椎间盘所受压力。因此，弯腰、负重、转体是导致腰椎间盘突出症发生的主要体位。
4.其他原因
突然的腹压增加如咳嗽、喷嚏、屏气等动作，可使退变的间盘内髓核压力增高而突出；或腰部着凉可使局部肌肉紧张，增加对腰椎间盘的挤压力而诱发其突出；或暴力整复、手法按摩等损伤间盘纤维环而发病。
【临床症状与诊断】
1.腰痛
多数患者有外伤史。腰痛可突然发生或疼痛逐渐发作，疼痛多为钝痛、绞痛、剧痛以致行走不便、翻身困难，影响日常生活。经过卧床休息数日或数周后，腰痛可以缓解或完全不痛。这与局部水肿充血的吸收有关，但以后还会复发。
2.下肢放射性疼痛
多数在腰痛的同时伴有下肢放射性疼痛。疼痛多是麻痛，或“过电样”痛，也有为刺痛、抽筋样痛。
疼痛从臀部开始，逐渐向下放射到大腿后侧、小腿后侧，或小腿外侧、足背外侧缘，也可发展到足跟、足趾部。在行走或深呼吸、咳嗽、喷嚏、大小便时，腹压增加而疼痛加重。疼痛可能是一侧下肢，也有双侧下肢，这与纤维环破裂部位有关。
3.麻木感
病程较长，患者常有主观麻木感，多局限于小腿后外侧、足背、足跟，足趾部。检查时可发现大腿外侧、小腿后外侧、足背侧感觉迟钝。
4.腰部活动受限
约有70%患者腰部各方向活动均有受限。多数患者后伸受限更为明显，因为后伸时椎间隙变窄，更多的椎间盘受挤压；少数纤维环完全破裂的病例，后伸不再影响突出物的形态，反而有松弛神经根的作用，因此表现为脊柱后伸范围大而前屈受限。
5.腰部姿势异常
80%～90%的患者脊柱有功能性侧弯，侧弯多固定一个方向。多数向健侧弯曲，以增加患侧椎间隙，减少突出的椎间盘对神经根的压迫，这是一种代偿性表现。
6.压痛点
下肢放射痛明显者，绝大多数在椎间盘突出部位或附近有明显压痛点。用力按压痛点时，下肢放射性疼痛加重。神经痛症状较轻或椎间盘突出压迫神经根过久时，压痛点有时不很清楚，往往经多次检查方能查出压痛点。
7.坐骨神经牵拉试验
常用的有直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、仰卧起坐屈膝试验、抬头屈颈试验及健腿抬高试验等。以直腿抬高试验最常用，其阳性率在90%以上。
8.X线检查
一般无明显改变。CT扫描、核磁共振等特殊检查对确定腰椎间盘突出的位置及大小有非常重要的意义。
【治疗】
应以非手术疗法为主，约80%～90%以上的患者可不经手术而使症状缓解或治愈。这类疗法可以解除重力压迫，消除神经根炎症，从而缓解或消除症状。
非手术疗法的适应证是：发作次数不多，病期较短；病期虽长，但症状及体征较轻；诊断尚不完全肯定，需要在治疗中进行观察者；各种原因不能施行手术者。
非手术疗法的具体方法主要包括以下几个方面：
1.卧床休息
绝对卧床休息是最基本的保守疗法。卧位时椎间盘所受压力最低，有利于突出过程的停止及修复，有利于神经根水肿及充血的消除。应绝对卧床3周以上，包括进食及大小便均应在床上。
应卧木板床，上铺10cm厚的棉垫，采取缓解体位。疼痛减轻后可练习下地。患者下床时，先变成侧位，两膝髋半屈曲，一手扶床，另一手扶持身体，逐渐坐起，然后带上围腰，双脚同时着地，可先由人搀扶或用手杖，以减轻疼痛。
2.牵引
牵引是治疗腰椎间盘突出及某些腰痛的常用方法。通过对抗牵拉可使椎间隙增大，减少椎间盘的压力，使后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳或改变其与神经根的关系；牵引还可使关节突拉开，黄韧带及关节囊拉紧，使椎间孔恢复正常外形，扩大椎管容积，从而解除或减轻对神经根的挤压；牵引可以克服肌肉痉挛而减轻疼痛，使腰部得到相对的稳定，有利于椎管内淤血清除，而减轻充血和水肿。
牵引方法有手法牵引和机械牵引。牵引的种类可分为持续牵引、瞬间急骤牵引和自身重量牵引。机械牵引主要用帆布带捆绑骨盆，通过滑车及绳索，每侧重量约5～10kg，重量可酌情增加，牵引时床脚宜抬高约20cm。牵引时间每天2～3次，每次0．5～1h，也可持续牵引。间歇牵引以3周为一疗程，持续牵引可以2周。牵引后起床时应用围腰保护。牵引时还可以配合做按摩、理疗等。
3.物理疗法
包括短波或超短波透热疗法、红外线疗法、超声波疗法、药物离子透入等。针灸疗法对缓解疼痛十分有效。也可使用围腰或支持带，但不宜长期使用以免腰肌萎缩。
4.封闭疗法
也是治疗腰椎间盘突出症常用而有效的方法，简便安全有效，适用于刺激症状较重的患者。常用方法有腰椎间孔封闭、硬脊膜外腔封闭和骶管封闭等。常用药物如醋酸强的松龙、地塞米松、氢化可的松等，加入适量的普鲁卡因或利多卡因，亦可再加入维生素B12等。具有止痛、抗炎、消除水肿、分离粘连的作用。但应注意无菌操作和防止可能出现的过敏反应，也不宜长久使用。
5.推拿按摩
(1)作用机理及其意义可使凸起的腰间盘变平，牵拉神经松解粘连或改变脱出的髓核与神经根的关系；促进血液循环，改善椎管内淤血状态，减轻对神经根的压迫；缓解肌肉痉挛而减轻疼痛。
(2)适应证推拿按摩疗法适于病程短、症状轻、无神经功能障碍者。对于严重疼痛、中央型突出者不宜按摩。
(3)常用手法包括先行揉、滚、推、按等手法，使腰背肌肉放松。具体方法有：
点按太溪、承山、委中、承扶、环跳等穴位，这些穴位与坐骨神经走行相近，坐骨神经痛症状明显时，按压穴位手法宜轻，避免增加痛苦而致腰肌反射性痉挛。腰部穴位有命门、肾俞、腰眼、大肠俞。
患者取俯卧位，在腰、肾及下肢用轻按法、提拿法放松肌肉，减轻痛苦，解除病人精神紧张，促进气血流通。
牵引法，患者双手握住床头，术者及助手各握足踝，用力牵引，以此增加腰椎间隙，降低椎间盘的压力，使突出物有可能还纳，每次持续1～2min，反复3～4次。
局部按压，在腰部找到明显压痛点。此点多在腰4与腰5椎旁，往往是病症所在处。按压此点有下肢麻痛感，用拇指推按压痛点，由轻渐重。也可以让患者俯卧位，胸部及髂部各垫一枕头，使腹部稍有悬空；术者双手手掌重叠，在腰部向下快速按压10次，休息5min后，重复4～5次，压力不能过猛，但必须使腰部达到过伸。
其他方法，如侧卧斜搬法、踩跷法、背法等。这些方法活动范围较大，适宜的力量难以掌握，若使用不当，很可能会加重损伤。
6.手术治疗
手术治疗椎间盘突出症的效果是肯定的，有效率在80%～90%。但手术可能会引起一些并发症，如伤口感染、神经根损、马尾损伤、硬膜破裂、神经根粘连等，有时也留有慢性腰痛。手术适应证主要有以下几个方面：
疼痛严重，经非手术治疗半年以上，仍然无效或反复者；症状显著，屡次复发，影响正常训练及日常生活者；神经症状明显，伴有肌肉萎缩乏力或麻痹者；中央型突出，马尾神经压迫症状明显，有括约肌功能紊乱者；有神经根粘连，表现为严重持久麻木或感觉异常者；形态学检查显示脱出物巨大，或钙化，或神经根受压明显者。
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