对于精神障碍者来说，劳动的意义和职业康复的历史

一、对于精神障碍者来说，劳动的意义和职业康复的历史

在我们国家，强调分裂症的脆弱性，重视他们的患者角色，注重人际关系障碍和日间照料，强调工作场所和家庭环境等公共大家庭，从而开展复合型的康复(RH)治疗。精神科RH以“全人间的诸权利的复权”为目标，整合社会性、心理性、职业性三方面的康复活动。所有入院患者中有33%需要解决社会性的收容问题，这其中的需求，作业所占17%、日间照料所占16%、小组活动所占27%、援助宿舍占21%。还有，在家的患者他们最关心的事情，想把病治好(66%)、想工作(53%)、想结婚(31%)。不是说所有的分裂症患者都要求工作，但是，想工作是需求比例较高的一个要求。在这个领域中，精神病院工作人员的使命有两个:一个是不能埋没具有潜在工作能力可以一般雇佣的患者;另一个是，对于工作能力低下，找不到工作场所而住院的患者，在医院里为他们创造合适的工作场所。现在，他们已经认识到工作的意义，在申请职业康复的援助。本章介绍劳动对于分裂症的治疗意义和职业康复的历史。

(一)对于精神障碍者，尤其是分裂症患者来说，劳动的意义

1.患者角色和劳动

患者角色，作为患者来说，就是休息。中井先生认为“分裂症患者要做的事情就是休息，他们正在做的重要工作就是治疗，这一点必须融入自尊心”。患精神病后，患者处于精力不济、疲惫状态。这时，针对于家属的“不许偷懒、必须工作”这样的态度，用患者角色去说服家属是有效的。但是，如果一直强调，也会给患者角色带来不利影响。重视患者的容易疲劳性，就会提倡休息的意义，但是休息过多，也会引起患者的失眠，尤其是慢波睡眠的减少。从这个意义上说，良好的睡眠也是非常要紧的事情。休息、空闲只有与劳动一起讨论才有意义。

2.分裂症患者的心理残疾

很多分裂症患者长期为疾病所苦恼，担心生活的压力和前途，社会活动的限制导致的孤立感、放弃、依赖、自我评价低下，还有内心一直担心病情的复发。住院3年以上或者失业5年以上，将强化这种心理残疾。对于这种状况，仅仅靠抗精神病药、康复工作人员的同情和支持、家属的理解是不够的，黑田先生认为必须再度发掘自我的价值(自我肯定、自我信赖、自己的潜力)，这才是解开孤立和自闭的关键。总之，“我也有朋友，有理解我的人，有支持我的人”，这种信念的再度建立是解决问题的切入口。

3.慢性失业状态与分裂症的“阴性症状”

与阴性症状相关的社会心理状况有:阳性症状复发时的痛苦，希望和自我评价的丧失，无法否认患者身份，对过去很不顺利生活的负罪感，在参加复杂性应激因素多的社会活动时感到的威胁，患者因为疾病或者环境因素或者两方面的因素而变得绝望。这些引起分裂症阴性症状的因素有疾病本身的原因，也有发病以后，社会心理方面的因素，有人提出要区别两者。也就是说，如果存在与阴性症状相关的社会心理状况，那么社会心理性治疗干预就有了发挥作用的余地。

4.分裂症的阴性症状和分裂症患者劳动保障的意义

分裂症临床的中心课题是如何改善精力不济、孤僻自闭、动力缺乏、兴趣缺乏等阴性症状或残留症状。

Bennett认为:“患者的角色对于急性疾病来说是合适的，对于慢性疾病来说并不合适。”劳动为精神障碍患者提供可以采取社会性生产行为的机会，培养他们的人际关系，通过患者认识到有病的人也能做工作，从而减轻他们的社会性无能感。根据技能的学习和掌握，预防继发性的能力障碍的发生，为回归社会时，找到合适的位置做准备。雇佣或劳动是人间幸福的基本条件，在现实生活中，必须时刻确认或矫正自己的知觉体验，这一点也有治疗方面的意义。这也是传统的作业疗法的出发点，也是共同作业所的存在价值。分裂症患者度过急性期和急性期后的疲惫状态后，作业劳动是患者治疗和康复方面不可缺少的东西。

5.对于分裂症患者康复来说，劳动的治疗性意义

慢性失业状态有导致患者自杀的报道，最近欧美开始陆续报道它对分裂症患者的社会性预后、生命性预后的影响。精神障碍治疗的最终目标当然是改善预后。劳动是与社会性预后关联的最重要的因子。1983年，在全国精神卫生研究所(NIMH)召开了以“精神障碍者劳动的治疗意义”为主题的学术大会。作为治疗意义上的劳动概念，被描述的9个模式三大类。一类是劳动有害论，认为劳动不仅没有用，反而有害，可以视为过分夸大了患者的角色。20世纪90年代初期，狭义医学模式还是自然史模式，持有的观点是“患者只能被动地决定自己的将来，在患者的角色中应该免除劳动”。第二个类别是限制劳动认可论，它将能力障碍视为固定不变的东西。60年代，被称为刺激窗口模式的观点，认为“过度的刺激会引起病情复发，过少的刺激会引起住院症，适度的刺激成为刺激窗。也就是说保护性的劳动是有益的”，这是在我国最普及的概念模式。第三个类别是劳动有益论，持有的观点是:通过劳动，期望患者得到成长和发展。这是80年代被称为相互作用性发育的模式，“个人、疾病、环境三者相互之间具有积极影响，据此可以积极地改善患者，促进其成长”。为了让分裂症患者作为社会的一员而生活，是改变环境呢，还是改变分裂症患者个人呢，不管哪一方都很勉强。这也是分裂症的不同康复观点的由来。根据患者障碍的严重程度提供合适的劳动机会，确实有助于减轻患者与正常人之间的心理隔阂和负性消极体验。因此，在康复阶段，与药物对疾病的效果一样，劳动具有克服障碍的作用，在这个意义上，劳动对治疗是有益的。

(二)精神障碍者的职业康复历史

1.从医学康复到职业康复

精神障碍者的职业康复到目前为止没有被认为是治疗过程的一部分，被认为是治疗结束后其他什么人做的事情而已。职业康复，是针对障碍者进行职业指导、职业训练和职业介绍以及其他雇佣的促进措施，它的目标是帮助患者在职业生活方面达到自立。20世纪60年代，在全国70%的精神病院里，开展了以外勤治疗为形式的职业康复，它是作为医学性康复而开展的。70年代，在大城市建立了大规模的康复专门机构，给予患者自立生活方面的援助，在援助患者就业方面积累了新的经验。石油危机以后，外勤治疗出现了衰退倾向，就职双亲会的活动开始活跃，在不少地方出现了因为要工作而出院的趋势。进入80年代后，以共同作业所为中心在地方开展了多种多样的活动。还有伴随雇佣促进法的修订，也可以在障碍者职业中心进行职业康复。

在职业康复的理论方面，在英国也有这样的观点:“认为康复是达到生产目标的过程，通过努力改善患者的生活能力，患者得到康复，结果患者能过上比较自立的生活。”但是，之后大家认识到，工作自立不等于治愈。在展望90年代的康复时，Shepherd论述道:“决定个人社会适应的重要因素是，个人的能力障碍和社会环境之间的动力性相互作用。精神科康复，以这种动力性适应为目标，在力图最大程度上改善患者生活能力的同时，也承认了患者的能力障碍比较固定，有必要突出改善周围支持性环境。”在这里，关于障碍者角色的观点，可以明确地分为现实主义和乐观主义。

2.去住院化运动和职业康复的教训

20世纪60年代，开展去住院化运动和地方性照料活动的Lamb总结道:“虽然都是慢性分裂症患者，自我感觉有必要参与职业生活，期待着通过从事生产性活动而提高自我评价和满足感。但是，大多数分裂症患者不能适应竞争性雇佣中的应激因素。只有少数患者有可能达到应激因素低的职业目标，这是不得不承认的临床现实。没有职业生活与失败重叠，进一步降低自我评价。”美国大规模的急性的去住院化运动发生以后，经历了种种分裂症的职业康复困难。抗精神病药治疗过程中，即使出现病情好转，患者仍不能脱离药物治疗的现实，让Lamb很悲观。在我们国家，也曾经试图大规模地削减病床。其实我们应该吸取美国的去住院化运动悲痛教训。

3.精神障碍论与障碍者基本法

在最近10多年里，精神障碍者被认为是“疾病与障碍的共存体”。蜂矢先生的障碍论奠基了WHO的障碍论的基础，是把治疗和康复、医疗和康复连成一体的具有划时代意义的论著。在我国于1993年12月也公布了障碍者基本法。作为障碍者，定义是长期在日常生活或者社会生活方面受到相当的限制，他们享有职业保障和优先雇佣保障。此后，根据分裂症的劳动能力，在各地方建设相应的劳动场所，成为今后我国精神科康复的重点课题。在改变环境，让分裂症患者更容易适应生活的同时，提高使他们适应环境的工种技术水平，进一步从多方面努力去研究分裂症的原因和开发根本的治疗方法。

(三)分裂症的职业康复技术论

1.从以精神病理主体为中心的照料到以社会生活病理为中心的照料

精神病院的工作人员是精神症状观察、问题发现、管理的专业人员，但他们是康复方面的外行，必须得到职业康复专家的协助。对于找工作、继续工作有困难的分裂症患者，怎样才能帮助他们呢?从开始找工作到工作开始以及后面的继续工作，时间跨度很长，需要长期的支持。对于有工作能力损害的患者来说，“你对目前的工作满意吗?”“你对工作中的要求能应付吗?”像这些问题，在临床上是有益的，但是在工作援助活动中，他们抓不住对方的心。在工作场所中，关于工作动机，有一些评价量表可以作为参考。虽然与基础体力、自我评价、价值观、生活临床有关联，需要注意区分客观性劳动能力和主观性劳动能力的分离，要检讨精神障碍者特有的疲劳问题、学习效果以及学习所需要的时间、对应激的耐受性、问题的解决能力等因素。关于分裂症患者职业问题的定位，宫内提出“通过细心准备和认真随访可以解决”。医疗保险认可的生活技能训练(SST)在职业康复领域也是有用的方法。

2.分裂症的精神症状和职业预测因子

症状如果恶化，那么工作也很困难，基于这种躯体疾病模式的康复观，是一般的观念。值得一提的是，还有与职业预测相关的作业假说。在预后研究方面有名的Ciompi认为对于康复来说有居住和劳动两个轴，他报道:“接收职业训练107名分裂症患者，平均7.6年，预后是:2/3的患者住在地方，45%的患者从事普通的工作，22%的患者从事有保护性的工作。最能够预测康复成功的因子不是临床诊断方面的精神症状亚型，而是初期从事工作的顺利程度、患者家属团队的积极期待、失业时间不满5年及自强程度。”在我们国家，也明确了要根据个人的需求而确定障碍者的角色，以障碍者职业中心为首，应用社会资源开展求职俱乐部、职业训练等工作援助和职业维持活动。根据障碍者基本法，提倡优先雇佣精神障碍者，强调职业康复政策的稳定性，要求职业康复能够顺应产业结构变化的潮流。

(四)障碍者的角色和康复工作人员的资质

在作业或一般企业工作的障碍者，向我们提起的课题是，在精神医学方面障碍者角色是不是等于残疾角色。很多慢性分裂症患者与躯体障碍患者一样，一方面，具有工作困难等社会生活方面的障碍，同时也具有疾病复发的敏感性或晚年缓解的长期疾病病程特性。他们个人的尊严和作为社会一员的立场应该得到保障，他们具有接受职业准备、职业训练、优先雇佣的权利，他们也是需要进行长期服药指导和给予心理支持的人群。“障碍者角色”，具体说就是5个关键词:医、职、住、友、游。对于日夜援助这些障碍者的康复工作人员来说，他们不仅要能够花时间，还要能够耐受很多应激因素，在他们的资质中，还要包含敏感性、整合性、对极限的预测性以及不管何时都能对康复计划做出改变的柔软性。

(五)结语

目前，精神病院和环境都在发生很大的变化，我国的精神科医疗也迎来了将外勤治疗和共同作业所的经验进行教育化、理论化的时期。综合考虑了患者的个人需求、职业适应性、基础体力的职业康复活动，对于以分裂症临床为中心的精神病院具有很大的作用。同时，依据将分裂症患者从医院转移至院外的“收容所”的观点，职业康复的作用非常有限。如果能够工作自立，就可以摆脱终身住院这样的悲观观点。因此，在医院也好，在院外设施也好，在家里也好，在作业所也好，在日间医院也好，在一般的工作场地也好，必须援助患者充实开心的生活。因此，不管有无可能出院，工作人员在各自的场所，培养患者自己对药物和金钱的管理能力，强化他们从事家庭活动的技能，这些工作的意义是越来越重要了。