糖尿病的康复护理

第四节　糖尿病的康复护理

学习目标

1．掌握糖尿病康复护理措施

2．掌握糖尿病康复教育的内容

3．熟悉糖尿病的生活护理措施

4．熟悉糖尿病常见并发症的康复护理措施

5．了解糖尿病的主要功能障碍评定

一、概　述

糖尿病（diabetes mellitus）是一种由遗传因素和环境因素相互作用所致，以持续性血糖升高为特征的代谢障碍性疾病。糖尿病人由于胰岛素分泌和／或胰岛素作用的缺陷，可引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。长期高血糖可引起眼、肾脏、心脑血管及周围神经等组织器官多系统损害，病情严重或应激时可发生糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷等急性并发症。

糖尿病是常见病和多发病，随着人口老龄化及生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。目前，全世界约有2亿糖尿病患者，预计到2025年将达到3亿。我国的糖尿病发病率也在逐年升高，由10年前的2.5%上升到5%，患者总人数已经超出3000万，2025年预计将达到5800万。糖尿病已被公认为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大“健康杀手”，严重影响人类的身体健康及生命安全。1997年，美国糖尿病协会（ADA）按病因将糖尿病分成四大类型：Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。

1997年，美国糖尿病协会（ADA）提出糖尿病诊断标准为：症状（多尿、多饮、多食和体重减轻）＋随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dl），或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol／L（200mg／dl）。症状不典型者，需再次证实。

二、主要功能障碍评定

糖尿病主要器官功能障碍如眼部病变、神经血管病变、各种感染等。许多患者因心脑血管并发症而导致身体残疾。

（一）实验室检查

实验室检查在糖尿病诊断、治疗及监测中必不可少，主要是血液检查和尿液检查。血液检查包括血糖、口服糖耐量试验、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验及血脂、肝肾功能等。尿液检查则主要是尿糖、尿酮体、尿白蛋白排出量及肾小管受损指标等。

（二）残损评估

糖尿病的残损评估主要针对其慢性并发症导致的相应器官功能障碍的评估，是制订康复方案和调整临床治疗方案的依据。

1．糖尿病眼部病变　糖尿病引起眼部并发症的原因是长期的高血糖引起血管的损害所致。糖尿病眼部并发症种类多、危害大，主要有白内障、糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉闭塞、视网膜中央动脉闭塞和新生血管性青光眼等。患者出现视力降低，严重者可失明，给日常生活活动和职业活动带来困难。研究表明，糖尿病病程5年以上者，约30%可出现眼部并发症；病程超过10年的或血糖控制不佳的晚期糖尿病患者，100%会伴有不同程度的眼部病变。糖尿病眼部并发症可以预防和治疗，患者应定期做眼科全面检查，以尽早明确诊断及了解病情的进展。检查方法：一般检查包括视力、眼压、结膜、角膜、虹膜、晶状体、玻璃体及眼底检查，特殊检查项目包括眼底荧光造影及照相。

2．糖尿病肾病　糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管并发症，大多表现为糖尿病性肾小球硬化症，是一种以血管损害为主的肾小球病变。早期肾脏体积增大，肾小球滤过率增加，以后逐渐出现间歇蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症。国内糖尿病肾病的发病率占糖尿病的0.9%～36%，病程在10～20年的糖尿病患者，无论年龄大小，约有50%可发生糖尿病肾病。肾功能是评价糖尿病患者肾脏是否健康的重要标准，也是糖尿病肾病早期诊断及预后判断的重要指标。临床上检查肾功能的主要指标包括血肌酐、尿素氮以及内生肌酐清除率，但还应结合病史、临床表现、尿液检查及肾脏病理检查等，才能对肾脏病变及其程度做出准确判断。

3．糖尿病心脑血管病变　糖尿病心脑血管病变是糖尿病致死的最主要原因，包括冠状动脉、脑血管及外周血管等大血管损害。心脏病变以冠心病多见，脑血管病以缺血性脑血管病最为常见，外周血管病变则引起间歇性跛行和下肢坏疽等。在男性，糖尿病合并冠心病、脑血管病、周围血管疾病的发生率约为非糖尿病人群的2.5倍，而在女性则高达3.5～4.5倍。糖尿病合并心脏、脑血管病变的评估内容可参照相关的脏器功能障碍的章节，如合并冠心病可参见冠心病的康复护理，如合并脑卒中则参见脑血管意外的康复护理。外周血管病变主要影响下肢末梢血管，周围血管功能评估见糖尿病足评定内容。

4．糖尿病神经病变　糖尿病神经病变是糖尿病常见并发症，其患病率占糖尿病患者的50%以上，会严重影响患者的日常生活活动的完成和职业活动的参与能力。糖尿病神经病变可累及中枢神经和周围神经，以后者多见，常侵犯感觉神经、运动神经和自主神经。糖尿病神经病变临床表现多样化，可累及全身各个系统。合并躯体神经损害时会出现对称性的末梢感觉异常和肌肉营养不良甚至萎缩等；合并自主神经损害时主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等功能。

糖尿病周围神经病变的检查方法比较多，Semmes-Weistein单丝检查、音叉检查可用于糖尿病周围神经病变的筛查，神经病变残疾评分（NDS）、密西根神经病变筛查量表（MNSI）评分可用于量化和评估糖尿病神经病变的严重程度。糖尿病周围神经病变还有客观的检查方法，如神经传导功能检查、定量感觉检查及神经活检，可以帮助判断糖尿病神经病变的严重性及监测其发展过程。另外，详细、准确的体格检查对于评价糖尿病神经病变也极其重要，如肌力、感觉、腱反射，以及自主神经功能检查等。

5．糖尿病足　糖尿病足是下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和／或深部组织破坏。糖尿病足的发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变和感染三大因素有关，主要表现为足部麻木变凉、皮肤肿胀、感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽、抗感染力下降、伤口愈合缓慢、有时甚至无法愈合而截肢。糖尿病足的评定包括足部感觉神经功能和下肢血管功能的评估，以及糖尿病足的临床分级等。

（1）感觉神经检查：主要了解患者足部是否仍存在保护性的感觉，检查方法包括：①10g尼龙单丝触觉检查；②局部针刺痛觉检查；③局部皮肤冷热感觉检查；④震动觉阈值（VPT）检查；⑤皮肤温度测定。

（2）周围血管检查

1）足背动脉触诊：足背动脉和（或）胫后动脉搏动触诊可以初步了解足部大血管病变，这是最传统、简便，也是较有临床价值的检查方法。

2）踝-臂血压指数（ABI）：即踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，是反映下肢血压与血管状态的重要指标。ABI正常值为1.0～1.4，＜0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血。

3）经皮氧分压（TcPO 2）：主要反映微循环状态，因此可以反映周围动脉的供血状况。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg。TcPO 2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO 2小于20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。

4）血管造影：可以用于了解下肢血管闭塞程度及部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。

（3）糖尿病足的临床分级

0级：皮肤无开放性病灶，表现为肢端供血不足，颜色发绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失，或肢端刺痛或灼痛。

1级：肢端皮肤有开放性病灶，包括水疱、血疱、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未累及深部组织。

2级：感染病灶侵犯深部肌肉组织，常有轻度蜂窝组织炎、多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或足趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。

3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。

4级：严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或形成假关节，部分足趾或部分足发生湿性或干性严重坏疽。

5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽。肢端皮肤变黑，常累及踝关节及小腿。

（三）残疾评估

糖尿病的残疾评估可以通过运动耐力评定、日常活动能力评定及功能独立性评定等了解患者能力受限的程度及功能状态，为制订康复目标和方案提供依据。心理因素也是加重功能障碍的主要原因，糖尿病患者常伴有不良生活习惯和心理障碍（自卑、忧郁、焦虑等），并且影响患者日常生活活动和康复治疗，因此功能评估时除考虑生理障碍外还应考虑心理因素评定。

（四）残障评估

糖尿病的残障评估可以针对患者的社会交往能力、就业能力进行评估，对影响患者工作和社会交往的各种因素进行评价和分析。

三、康复治疗护理措施

绝大多数糖尿病是一种慢性终生性疾病，患者需要坚持长期合理的治疗和护理措施。国际糖尿病联盟（IDF）将糖尿病的基本治疗措施列为饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测五项内容。因此，护理工作的任务就是要帮助糖尿病患者采用饮食疗法、运动疗法或药物治疗等综合措施来严格控制血糖，使患者及其家属接受正确的糖尿病康复教育和自我血糖监测方法，充分发挥主观能动性进行自我管理，配合医护人员，取得良好的治疗效果。

糖尿病五项基本治疗措施

饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育、自我血糖监测。

（一）糖尿病护理的组织形式

糖尿病的医疗和护理工作应该建立在自下而上、层次清楚、联系密切的全社会服务系统中，该系统应主要包括三个层次，即：①家庭内护理，指以患者家庭为单位的家庭式护理，护理人员可以是病人自己、家属或专业护理人员。②社区内护理，主要由社区范围内的医疗护理点承担，可分为主动上门和社区公众服务两种。这种机构应服务于社区内的全部病人，并能做到护理人员和病人之间的随时联系和即时服务。糖尿病的治疗和护理必须强调家庭自护和社区内护理的结合，可以早期发现和及时处理糖尿病急慢性并发症，也是提高治疗质量的重要措施。③医院内护理，主要包括住院期间的有关护理工作。门诊应设立专科护理咨询服务点，解决病人在家庭和社区未能解决的治疗与护理问题。医疗机构亦应为一定范围内的社区病人和初诊过的病人提供随时性咨询服务。

（二）生活护理

在糖尿病患者日常生活中，生活护理的质量十分重要。生活护理的内容包括口腔护理、皮肤护理、足部护理及安全护理。生活护理工作的关键既取决于医务人员的教育指导，更取决于患者、家属的认识、了解和配合。

1．口腔护理　甜性食物使唾液成为细菌生长的良好温床，病原微生物易在牙龈与牙齿之间滋生。糖尿病患者保持口腔清洁的措施有：①每天勤刷牙，早、晚及餐后各一次，清洁牙齿上下面、内外面及嚼咀面；②每天剔牙一次，清除齿缝间的食物残渣；③保持口腔卫生，每半年定期进行一次口腔专科检查；④如有牙龈出血、红肿等，或持续的口臭或口味不正常现象，应及时诊治。

2．皮肤护理　糖尿病会引起皮肤干燥并出现全身性的皮肤瘙痒，同时皮肤感染的机会也大为增加。糖尿病患者皮肤护理的措施有：①保持皮肤清洁，皮肤干燥患者宜使用高脂性肥皂；②勤洗澡，洗澡完毕要仔细擦干皮肤，特别是皮肤皱折处如乳腺下和腋窝处、腹股沟、脚趾间隙；③避免使用过热的水洗澡或淋浴，减少因患者感觉迟钝而发生烫伤；④洗完澡后可使用一些油性润肤品，以湿润皮肤防止皲裂；⑤宜穿通气性能好的纯棉制品，避免穿紧身内衣裤；⑥皮肤如出现疼痛、肿胀、渗液，表皮出现水疱，或胰岛素注射部位出现红疹、包块和凹窝等改变，应加强治疗和护理；⑦如皮肤发生裂伤、烫伤或各种感染要及时诊治。

3．安全护理　由于糖尿病继发视网膜病变和骨质疏松等，尤其老年糖尿病患者易出现跌倒导致骨折。跌倒绝大多数发生在白天时间，多发生在马路、楼梯、厨房、阳台及医院，跌倒时的活动方式主要是步行、转身取物或上下楼梯等。跌倒造成的伤残主要有骨折、组织瘀肿、撕裂伤、扭伤、擦伤或烧伤，严重者引起颅内出血或甚至死亡。所以，糖尿病人的安全问题至关重要。对病人加强安全教育，提高安全意识，同时应在家中、公共场所、医院内完善安全设置。注意保持地面干燥，避免积水、坑洼不平。注意将日常用品放在病人随手易取的位置，注意隐蔽锐利或不安全的物品。备好扶手或扶栏，病人出行最好有人相伴。

（三）饮食指导

饮食疗法是糖尿病的基本治疗措施之一，是糖尿病任何阶段预防和控制手段中不可缺少的组成部分。糖尿病饮食疗法的目的是控制热卡的摄入，减轻胰岛细胞的负担，控制血糖升高以减轻症状、延缓合并症的发生与发展。患者在接受糖尿病饮食疗法的过程中，护理任务就是要求帮助糖尿病患者认识、了解饮食组成的成分，了解碳水化合物、蛋白质、脂肪的平衡比例及食物搭配，以及饮食治疗的注意事项等。

1．饮食疗法的原则

（1）严格控制每日的总热量：糖尿病饮食治疗的首要措施是控制每日总热量，以能维持标准体重为宜。按患者的性别、年龄和身高计算标准体重，然后根据标准体重和工作性质估计每日所需的总热量。肥胖者应严格限制总热量，而消瘦者应适当放宽总热量，儿童应保证其正常的生长发育，妊娠与乳母者必须保证充足的营养，糖尿病成人每天每公斤体重所需热量见表5-11所示。

表5-11　糖尿病成人每天每公斤体重所需热量（kCal）

（2）合理搭配三大营养素：①碳水化合物的控制要合理，适量的糖类有利于提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖类可占总热量的50%～60%，即进食量以200～350g／d为宜。应严格限制单糖及双糖的摄入，因其易于水解，吸收迅速，容易使血糖快速升高。谷类是日常生活中糖类的主要来源，其他食物如乳、豆、蔬菜、水果等也含有一定数量的碳水化合物；②蛋白质摄入量宜接近正常人，约占总热量的15%～20%，即每日每公斤体重1.0g左右为宜，并应以肉、蛋、乳、豆等优质蛋白为主。对于生长发育阶段儿童、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病患者应放宽对蛋白质限制，而肝肾衰竭者必须减少蛋白质的摄入量。③较低的血脂水平能够延缓和防止糖尿病并发症的发生与发展，因此脂肪摄入量约占总热量的25%～30%，即每日每公斤体重0.6～1.0g为宜。以不饱和脂肪酸（植物性脂肪）为主，饱和脂肪酸（动物性脂肪）不宜超过1／3。适当控制高胆固醇食物，胆固醇摄入宜低于300mg／d。

（3）充足的膳食纤维，适量的维生素及微量元素：高纤维素饮食可延缓和减少葡萄糖在肠道的吸收，使餐后血糖降低，提倡糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。维生素是人体代谢中必不可少的营养物质，微量元素与糖尿病关系也比较密切。糖尿病患者只要注意经常变换食物，摄取各类食品，就可避免维生素和微量元素的缺乏。

（4）一日三餐定时定量，荤素搭配，避免零食：提倡少吃多餐，每日不少于三餐，既保证营养物质的吸收，又减轻胰腺负担。各餐热量的分布可为1／5、2／5、2／5或1／7、2／7、2／7、2／7，也可按饮食习惯、用药情况及病情控制情况做必要的调整。

饮食疗法的原则

1．严格控制每日总热量；

2．合理搭配三大营养素；

3．充足的膳食纤维，适量的维生素及微量元素；

4．定时定量进餐，荤素搭配，避免零食；

5．适宜的烹调方法。

（5）烹调方法：避免煎、炸、烤，提倡煮、炖、蒸、凉拌。

2．饮食疗法注意事项

（1）定时定量进餐，根据活动量或运动量的变化调整餐次或餐量，在降低血糖的同时防止低血糖。

（2）结合患者日常食量、心理特点及活动量确定饮食总量，充分尊重患者个人的饮食习惯，制订饮食处方应考虑个体差异。

（3）对伴有并发症的患者在饮食上要加以个别指导，以避免相应脏器负担过重甚至功能进一步损害。如合并糖尿病肾病时，饮食疗法指导的原则是低蛋白高热卡饮食；而对于合并高脂血症患者，饮食疗法指导原则是高胆固醇血症以低胆固醇饮食为主，高甘油三酯血症者以限制糖类为主。

（四）运动指导

运动疗法也是糖尿病治疗的基本措施之一。适当的运动不但有利于糖尿病的治疗，而且是早期预防的重要措施。运动可以增强周围组织对胰岛素的敏感性，加速脂肪分解，有利于控制体重，改善脂类代谢，达到良好控制血糖的目的。同时，运动还可以改善神经和心肺功能，促进全身代谢，增强免疫力。

1．运动疗法适应证和禁忌证

（1）适应证：糖耐量异常、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者是绝对适应证。肥胖的2型糖尿病是最佳适应证。1型糖尿病患者只有在病情稳定、血糖控制良好时，方能进行适当的活动。

（2）禁忌证：有糖尿病急性并发症如酮症、酮症酸中毒及高渗状态。空腹血糖大于16.8mmol／L或有严重的低血糖倾向。糖尿病合并严重眼底病变、严重的糖尿病肾病、心脑血管疾病、糖尿病足及急性感染的患者。上述患者除日常生活活动以外的运动应列为禁忌。

2．运动处方　根据患者的临床和功能状况评估结果，以处方形式为患者安排运动治疗方案。基本内容包括运动方式、运动量（强度、时间、频率）、疗程和注意事项。

（1）运动方式：提倡有氧运动。糖尿病患者合适的运动方式有步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车、有氧体操等。适当的球类活动、太极拳、太极剑、原地跑或登楼梯等也是简单可行的运动锻炼方法。运动方式建议因人而异。1型糖尿病患者多为儿童和青少年，可根据兴趣爱好及运动能力选择，如游泳、踢毽子、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练。老年糖尿病病人适合平道快走或步行、太极拳、体操、自行车及轻度家务劳动等低强度运动。当糖尿病患者合并轻度并发症时，只要在适应证范围内，仍可根据合并症的情况选择适当运动方式（表5-12）。

表5-12　糖尿病并发症患者的康复运动方式的选择

糖尿病运动处方包括

运动方式、运动强度、运动时间、运动频率、运动方案、运动注意事项。

（2）运动强度：提倡低、中等强度以下的运动锻炼，遵循个体化的差异、由轻到重的原则。常采用运动中心率作为评定运动强度大小的指标，选择最高心率（可从运动试验中获得）的60%～80%作为靶心率。如果无条件作运动试验，可选用公式计算靶心率：靶心率＝180（170）－年龄，或根据主观疲劳程度确定强度，一般为RPE 11～13分（稍费力）。

（3）运动时间：通常，每次运动的时间可自10min开始，逐步延长至30～40min，一般不超过60min。因为运动时间过短达不到体内代谢效应，而运动时间过长，再加上运动强度过大时，易产生疲劳，加重病情。根据患者实际情况决定运动适宜的时间，并注意与饮食、药物等治疗相互协调，相互配合。

（4）运动频率：一般认为每周运动锻炼3～4次较为合理，也可以根据每次运动量的大小调整运动次数。运动间歇超过3～4天，则运动锻炼的效果及运动蓄积效应将减少，故运动疗法实施每周必须在3次以上。对于每次运动量较小，且每次运动后不觉疲劳的病人，可每天运动1次。

（5）运动方案的安排：包括三个部分即准备活动5～10min、锻炼活动20～40min、放松活动5～10min。准备、放松活动是为机体适应身体状态的变化而设置的柔韧性体操、肌肉牵伸、关节活动等低强度的活动，以避免和减少运动的不良反应。锻炼活动则是按照靶强度进行的活动，以达到运动效应为目的。

（6）运动注意事项：运动需与饮食治疗和药物治疗有机结合；严格把握运动疗法适应证、禁忌证，按运动处方指导进行规范化运动；防低血糖，不要在空腹时运动，运动时随身带些糖果，发生低血糖反应时即进食，症状无缓解应及时就诊；防损伤，穿着鞋袜柔软舒适，运动前后要有准备运动和放松运动；运动锻炼应持之以恒，养成终身运动的习惯，定期评价运动疗法的效果。

（五）药物指导

糖尿病患者如果单纯饮食控制或运动治疗不能达到治疗目标，必须加用适当的药物治疗，可以分为口服降糖药和胰岛素两大类。

1．磺脲类药物

（1）作用机制：促进胰岛素分泌，提高周围组织对胰岛素敏感性和亲和力。

（2）适应证：非胰岛素依赖性糖尿病，体重正常的非肥胖型糖尿病患者，经饮食、运动治疗不满意者。

降糖药包括

磺脲类药物；

双胍类药物；

α-葡萄糖苷酶抑制剂；

胰岛素增敏剂；

胰岛素。

（3）禁忌证：严重肝肾功能不全，非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒，糖尿病妊娠和哺乳期，严重急性感染、大手术及创伤时宜用胰岛素治疗的患者。

（4）不良反应：低血糖、消化道反应较常见，少见的还有肝功能损害、过敏反应、骨髓抑制等。（5）代表药物：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。（6）注意事项：药物需在餐前30min服用，同时注意观察低血糖反应。

2．双胍类药物

（1）作用机制：作用于胰岛外组织，增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肠壁对葡萄糖的吸收，抑制糖异生。

（2）适应证：肥胖2型糖尿病患者经饮食、运动治疗后，血糖控制不住者首选双胍类药物。可与磺脲类药物或胰岛素等联用。

（3）禁忌证：酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症者，严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝脏病等，感染、手术等应激情况，严重高血压、明显的视网膜病，进食过少的患者，妊娠、哺乳期妇女。

（4）不良反应：胃肠道反应较常见，如恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻。少见的还有乳酸酸中毒。

（5）代表药物：二甲双胍。

（6）注意事项：餐后服药，可减轻药物不良反应。

3．α-葡萄糖苷酶抑制剂

（1）作用机制：主要作用在肠道。在小肠中竞争性地抑制小肠刷状缘的近腔上皮细胞内的葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的消化作用，延迟双糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延迟并减低餐后血糖升高。

（2）适应证：1型和2型糖尿病患者，糖耐量异常患者。可以与其他口服降糖药或胰岛素联合应用。

（3）禁忌证：低体重、营养不良、患有消耗性疾病、肝肾功能损害、缺铁性贫血等患者不宜应用本药。孕妇、哺乳期妇女及18岁以下者也不宜使用。

（4）不良反应：主要为消化道不良反应，表现为腹胀、腹泻、腹部痉挛性疼痛，肛门排气增多。

（5）代表药物：阿卡波糖。

（6）注意事项：药物需在每餐开始时服用。

4．胰岛素增敏剂

（1）作用机制：增强外周组织对胰岛素的反应性，降低胰岛素抵抗。

（2）适应证：主要用于改善2型糖尿病的胰岛素抵抗。

（3）禁忌证：孕妇、哺乳期、儿童尚未允许使用此类药物。

（4）不良反应：贫血、水肿、体重增加等。

（5）代表药物：罗格列酮、吡格列酮。

5．胰岛素

（1）适应证：1型糖尿病，2型糖尿病口服药无效，妊娠期糖尿病，糖尿病并发急性代谢紊乱如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒，合并严重慢性并发症、肝肾功能不全，应激如大中型手术、外伤、严重感染等，营养不良如显著消瘦、合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病，继发性糖尿病如胰源性、肝源性糖尿病等，迟发型自身免疫型糖尿病。

（2）给药途径：皮下给药途径是目前主要给药方式，其次为静脉途径。其他给药途径还有腹腔内途径、肌肉注射、直肠途径等。

（3）注射方法：普通胰岛素易被消化酶破坏，仅供皮下注射或静脉注射。将胰岛素注入体内的方法包括注射器注射、喷射式注射、笔式注射以及胰岛素泵持续输注等。

（4）不良反应：低血糖最为常见，其他还有过敏反应、水肿、皮下脂肪萎缩或肥厚、屈光不正、视网膜病变加重、胰岛素抵抗等。

（5）注意事项：注射普通胰岛素的时间是餐前30min，注射前必须询问病人是否进食，如不能进食暂可停止1次胰岛素注射。注射胰岛素后30min要按时进食。注意观察胰岛素高峰时间的病情变化（低血糖反应）。

（六）血糖监测

血糖监测可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整，是糖尿病管理中的重要组成部分。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，以血糖的检查最理想。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测，监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个人的经济条件。

1．自测血糖　清洁手指并擦干，用75%酒精消毒并晾干，采血针采血，用试纸吸血并放入血糖仪中，30秒左右读血糖值。常用的采血位置是中指和无名指。

2．自测尿糖　将尿糖试纸浸入盛有小便的容器里，湿透后取出，稍待试纸变色后与试纸包装上的不同尿糖浓度比色，确定尿糖含量。

（七）心理护理

糖尿病患者在较复杂而长期治疗过程中，病情的变化是不可避免的，患者随着病情的反复易出现消极悲观情绪。同时，患者在接受治疗的过程中，因血糖控制不理想，易产生抑郁情绪，特别在持久的高糖状态下会出现疲劳、嗜睡、精神不振、不愿活动等表现，更易产生消极甚至厌生心理。因此，对糖尿病患者需要做好长期、细致的心理护理，要通过强化糖尿病关怀措施，对患者提供有效的糖尿病管理，包括采用整体教育的方式，采用问卷调查的形式，或使用电话随访给予咨询指导，帮助糖尿病患者及家人提高有关糖尿病的认识。

（八）并发症护理

1．糖尿病酮症酸中毒　护理措施：①重症护理，严密观察生命体征变化；②注意观察神志、呼吸情况，注意心电图的变化；③保持呼吸的通畅。昏迷病人注意吸痰、翻身捶背，防止窒息；④密切观察水电解质失衡及脱水现象（如眼球凹陷、唇裂、皮肤、口腔黏膜干燥，感觉异常、麻痹等）；⑤定期进行血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析及电解质检测；⑥做好口腔、皮肤护理，预防褥疮及注意病人的安全防范；⑦熟练运用输液泵保证液体的供给；⑧随时观察并判断可能出现的失水、水中毒、脑缺氧、低血钾、高血钾、肾衰竭等的并发症，协助医师修正处方。

2．高渗性非酮症糖尿病昏迷　护理措施：①重症护理。严密观察生命体征变化，注意意识状态、血压等改变；②迅速建立输液途径，有效保持血容量，详细记录出入液量及中心静脉压；③吸氧，必要时采用面罩吸氧等；④准确定时进行血糖、血浆渗透压、电解质等监测；⑤落实生活护理，杜绝护理并发症的发生，如口腔感染、泌尿道感染、褥疮及病人坠床等；⑥协助医师及时发现并处理抢救中出现的颅高压、肾衰和肺部感染等。

3．低血糖症　护理措施：①指导患者认识低血糖反应发生的原因、表现及处理方法；②及时进行血糖监测及补充糖的摄入；③重症低血糖反应立即静推50%葡萄糖液40～60ml。肌注胰高糖素（1mg）或补充糖皮质激素等；④低血糖昏迷者，按昏迷病人护理常规处理。

4．糖尿病眼部病变　护理措施：①关心和帮助对视力已产生改变，如视力模糊或严重减退的患者，予以生活上的照顾；②注意安全防范，外出时应有人陪护；③在家人的帮助下，指导患者掌握自理的能力及工具的使用，如胰岛素注射、血糖检测仪等；④指导定期做眼睛全面检查。

5．糖尿病肾病　护理措施：①给予低盐、优质蛋白饮食；②注意休息，避免过度活动或劳累过度；③加强皮肤护理，预防皮肤感染或皮肤烫伤；④进行心理疏导，帮助患者克服悲观消极情绪，保持稳定状态配合治疗；⑤注意观察药物的不良反应及副作用；⑤指导检测肾功能变化，协助制订诊治方案。

6．糖尿病心血管病变　护理措施：①进食低脂、低胆固酮饮食，限制动物油的食用，注意水果、蔬菜的合理搭配；②肥胖患者注意体育锻炼，减轻并保持理想的体重；③严格控制血糖，定时进行血糖检测；④坚持科学合理的生活，保持情绪的稳定，注意劳逸结合；⑤帮助患者戒烟、忌酒。

7．糖尿病足　糖尿病足的病因复杂，护理也较特殊。在社区和医疗中心，足部护理服务可以使足溃疡、感染和截肢发生率明显降低。因此，认识和做好足的自我护理是保证糖尿病患者生活质量的重要环节。但这些工作都必须配合糖尿病教育并有病人自身的积极参与，才能取得更好效果。糖尿病足护理措施有：

（1）定期检查。定期检查足部皮肤，以早期发现茧、鸡眼、裂缝、红肿、擦伤、溃疡、趾甲不正常等现象。定期检查有无神经病变尤其是感觉神经减退，有无周围血管病变包括足部皮肤色泽、温度及足背动脉弹性和温度等。

（2）保持足部卫生。每日以温水浸泡双脚两次，每次时间不宜超过15min，水温不宜超过40℃。一般情况下可用中性肥皂加以清洗，洗后用柔软的干毛巾揩干脚趾间及足部。及时修剪足指甲、胼胝，但要避免碰伤出血造成感染。采用直钝方法修剪脚趾，用搓磨器将趾甲尖锐的角边缘修剪整齐。

（3）配制合适的鞋袜。每天更换清洁袜，选择柔软舒适的鞋袜，最好穿厚底布鞋及棉毛袜。不宜穿透气性差的橡胶或塑料底鞋，防止足部出汗而发生足部真菌感染。不宜穿人造革鞋、塑料凉鞋，防止因感觉迟钝而造成的擦伤。条件许可或病情需要可使用治疗性鞋袜，包括糖尿病鞋、半鞋和足跟开放鞋等。

（4）指导足部运动。视病情轻重，病人可选做1～2节均可。第一节：平卧，患肢伸直抬高45°，足趾做背伸跖屈活动30次。每天1～2回。第二节：平卧，患肢伸直抬高45°，踝关节做伸屈活动。每天1～2回。第三节：平卧，患侧靠床边，患肢伸直抬高45°并维持1～2min，再垂于床边1～2min。如此重复5～6遍。每天1～2回。

（5）足部继发感染，足部溃疡的糖尿病患者应选择住院治疗。综合治疗主要包括严格控制血糖、抗感染、高压氧等。局部治疗包括清创换药、局部用药和皮肤移植等。足深部感染时，患者需要切开排脓，甚至施行截肢术。

（6）其他：不要赤脚行走，对感觉迟钝的患者尤为重要。冬天注意保暖，但不能使用电热毯或其他代用品或足直接接触暖气等。

（九）康复教育

康复教育是糖尿病防治的核心，贯穿于糖尿病诊治的整个过程。

1．康复教育的目的　通过糖尿病的康复教育，把疾病的防治知识教给患者，充分发挥患者的主观能动性，积极配合医护人员，进行自我管理，自觉地执行康复治疗方案，控制危险因素和疾病的进展，达到糖尿病康复治疗的目的。

2．康复教育的对象　包括一般人群的宣传教育、糖尿病专业医护人员的专业培训，以及糖尿病患者及其家属的教育等。

3．康复教育的内容

（1）糖尿病基本知识。

（2）慢性并发症的发生率及危害。

（3）口腔护理、皮肤护理、足护理及安全护理等生活护理知识。

（4）饮食疗法指导，包括饮食治疗的意义、方法和注意事项。

（5）运动疗法指导，包括运动治疗的意义、方法和注意事项。

（6）药物介绍，如口服降糖药的种类、适应证、不良反应和服用方法。

（7）胰岛素的种类、使用方法和自我注射技术指导。

（8）血糖的自我监测。

（9）应急情况处理，如低血糖。

（10）心理咨询，正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。

（周　亮）