有创心内电生理检查及心腔内心电图

第二节　有创心内电生理检查及心腔内心电图

目前有创电生理检查已成为临床广泛应用的重要工具，对于评估特殊心律失常的患者是一项必不可少的检查手段。因为这项检查有时可诱发严重心律失常，有一定风险性，因此临床在考虑应用此项检查来诊断和治疗患者的心律失常时需慎重。

有创电生理检查要求工作人员素质高，经过一定训练，实验设备齐全，同时在电生理检查前对患者情况和特殊的心律失常应有所了解。有创电生理检查一般指经静脉或经动脉途径放置一条或数条电极导管于心房、心室、冠状窦(偶尔放于肺动脉或主动脉)，用于记录心内电活动或采取不同频率的刺激的方法分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征，如自律性、传导性和不应期，诱发和终止心动过速，进行激动顺序标测，以及评价患者对药物治疗的效果和反应等。检查过程需根据患者情况可在床旁、手术室或电生理室进行(图64－1)

图64－1　电生理检查时电极导管的置放位置

电生理检查适应证可分为如下Ⅲ类。①Ⅰ类:一致同意电生理检查，该检查对患者治疗可提供有用和重要的信息，专家认为具有这类情况的患者，能够从电生理检查获益。②Ⅱ类:电生理检查通常需要做，但也有认为不太需要做。专家对这类患者能否从电生理检查获益有分歧意见。③Ⅲ类:一致不同意电生理检查。专家认为这类患者不具有需要电生理检查的依据。

这种分类方法的根据是患者(儿童与成人的电生理检查有些情况不完全相同)可因心脏电活动异常而发生不同的心律失常和临床综合征。

缓慢性心律失常:对于已经明确或怀疑为缓慢性心律失常的患者，经电生理研究将其分为窦房结功能不全、房室传导阻滞和室内传导延迟三种情况。这些患者中大多数通过常规心电图检查可以明确诊断，电生理检查仅用于少数心电图难以确诊的患者。在安装心脏起搏器前是否常规给患者作电生理检查，目前尚有争论。

快速性心律失常:快速性心律失常包括窄和宽QRS波群心动过速，对长Q－T间期、预激综合征(WPW)和不明原因的晕厥及心动过速，电生理检查可以帮助明确诊断和判断预后。此外，还可以通过电生理方法评价抗心律失常药物的治疗效果。总之，电生理检查可以明确快速性心律失常的机制，尤其是心电图对心律失常诊断不明确时，必须进行电生理检查。射频消融的出现使电生理研究已不限于诊断而被用于治疗，导管消融在阵发性室上性心动过速(SVT)、WPW、室性心动过速(VT)和房性快速心律失常(房性心动过速、心房扑动和心房颤动)等方面具有特殊的治疗价值。

一、电生理检查对评价窦房结功能的作用

病态窦房结综合征的心电图表现包括休息时显著的窦性心动过缓、运动时窦性心率不能发生同步反应、窦房传导阻滞或窦性停搏等。常见的临床症状有晕厥、一过性轻度头晕和严重乏力。窦房结病变的心律失常表现可为一种或数种，病因包括窦房结内的病变(窦房结原发性退行性变、纤维化、缺血或外科损伤)、自主神经系统功能异常或药物作用。对怀疑有窦房结功能异常的临床评价有时较困难，因为患者的症状出现可能是一过性的，无症状者可能会被认为只是窦性心律的变异表现。

窦房结有病变且有临床症状的患者，其窦房结恢复时间(SNRT)和窦房传导时间(SACT)往往是异常的。但在某些间接性因素的影响下，如自主神经作用致窦性心动过缓时，其SNRT和SACT一般正常。全面地评价窦房结功能还需连续或间断的动态心电图记录检查、运动试验评估窦性心率变时性适应功能、倾斜试验，以及有创的电生理检查等资料。另外，病态窦房结综合征(SSS)的患者也常伴有其他类型的心律失常，在电生理检查时可加以研究(详见第二节窦房结功能检查)。

建议电生理检查:

Ⅰ类　有SSS临床症状的患者，怀疑症状是由于窦房结病变引起的，但是对心律失常和症状之间的明确因果关系尚无适当的评估。

Ⅱ类　①为了评价诊断明确的SSS患者的A－V传导和V－A传导功能、心律失常的易发性，以选择最恰当的起搏方式。②心电图证实有窦性心动过缓者，为确定其是否有窦房结内的病变、自主神经系统功能异常或药物影响等致窦房结功能异常，电生理检查有助于选择治疗方案。③已知有窦性心动过缓且有临床症状的患者，为评价其症状是否由于其他类型的心律失常所致。

Ⅲ类　①患者的症状和被证实的缓慢心律失常有关联，电生理检查结果对治疗的选择无帮助。②仅在睡眠时(包括睡眠呼吸暂停综合征)观察到有窦性心动过缓或窦性停搏，但无临床症状者。

二、电生理检查对获得性房室传导阻滞患者的作用

房室传导阻滞的电生理分级为:①一度房室传导阻滞;②二度房室传导阻滞;可分为两型，即二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏型阻滞);二度Ⅱ型房室传导阻滞;③2∶1传导的房室传导阻滞，既不归为Ⅰ型，也不归为Ⅱ型，而称为2∶1房室传导阻滞;④高度房室传导阻滞，一些专家建议用这一术语来描述多个连续P波被阻滞而又未达到完全性房室传导阻滞的状态;⑤完全性房室传导阻滞。通过描记希氏束电图可区分房室传导阻滞的三个不同的解剖部位:①希氏束以上或希氏束近端，传导延迟或阻滞发生在房室结;②希氏束内，传导延迟或阻滞发生在希氏束内;③希氏束以下或希氏束远端，传导延迟或阻滞发生在希氏束的远端或双侧束支。

心电图图形与阻滞部位有明显的关系。窄QRS波群的二度Ⅰ型房室传导阻滞，其阻滞部位通常在房室结，少数情况下可发生在希氏束内。宽QRS波群的二度Ⅰ型房室传导阻滞，其阻滞部位可在房室结内、希氏束内或希氏束以下。二度Ⅱ型房室传导阻滞通常发生在希氏束内或希氏束以下，而且常伴有束支传导阻滞;极少数情况下，二度Ⅱ型房室传导阻滞可发生在房室结内。完全性房室传导阻滞伴窄QRS波群的逸搏心律，其阻滞部位可在房室结内或希氏束内。完全性房室传导阻滞伴宽QRS波群的逸搏心律，其阻滞部位可在房室结内、希氏束内或希氏束以下，通常情况下是在希氏束以下。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①患者出现症状，怀疑症状的原因是希浦系阻滞，而又不能明确诊断者。②二度或三度房室传导阻滞患者，接受了起搏器治疗而仍有症状，且怀疑症状的原因是由其他心律失常引起者。

Ⅱ类　①了解二度或三度房室传导阻滞患者的阻滞部位、发生机制，对药物或其他临时治疗的反应，可能有助于指导治疗或估计预后者。②怀疑患者的二度或三度房室传导阻滞是因隐匿性交界区期前收缩所致者。

Ⅲ类　①有症状的患者，通过心电图即能明确其症状与房室传导阻滞有关者。②无症状的暂时性房室传导阻滞，与窦性心率减慢有关者(如夜间二度Ⅰ型房室传导阻滞)。

三、电生理检查对慢性室内阻滞患者的作用

室内传导系统可分为三束支，包括左束支的两个分支(左前分支和左后分支)及右束支。双束支传导阻滞患者的H－V间期表示激动经剩余的具有传导功能的束支所传导的时间。双束支传导阻滞伴H－V间期延长(＞55ms)的患者，其发展为完全性三束支传导阻滞的危险性略有增高。尽管H－V间期延长的发生率很高，但完全性三束支传导阻滞的发生率却很低。在没有急性干预因素(药物、电解质异常或缺血)影响的情况下，双束支传导阻滞加重的发生率亦很低，因此，H－V间期预测发展为三束支传导阻滞的敏感性较高(82%)，但特异性较低(63%)。

双束支传导阻滞患者的猝死可能不是因发展为完全性三束支传导阻滞所致，而更可能是由于存在快速室性心律失常。后者在晚期心脏病和双束支传导阻滞患者中可能起着显著的作用。因此，对室内传导障碍和有不能解释症状的患者，电生理检查应包括检查房室传导系统和窦房结功能及采用程序心房和心室刺激，以便诱发快速心律失常来估测患者将来发展为缓慢心律失常和快速心律失常的可能性。

建议电生理检查:

Ⅰ类　患者有症状，但引起症状的原因不明者。

Ⅱ类　无症状的束支传导阻滞患者，打算应用能加重传导阻滞或产生传导阻滞的药物治疗。

Ⅲ类　①无症状的室内传导延迟的患者。②有症状的患者，但其症状通过心电图所见能证实或排除与之相关者。

四、电生理检查对窄QRS波群心动过速诊断的作用

窄QRS波群心动过速(QRS波群时限＜120ms)可以由以下几种情况引起:发生在窦房结(窦性心动过速)，窦房结内折返或窦房结与邻近的部分心房肌构成的折返(窦房结折返性心动过速);发生在心房(房性心动过速、心房扑动或颤动);发生在房室结—希氏束(房室交界区心动过速);也可以由房室结双径路组成的折返引起(房室结折返性心动过速)或由房室结和房室旁路组成的折返引起(激动由正常的房室传导系统前传，由房室旁路逆传即顺向型房室折返性心动过速(AVRT)。比较少见的是激动起源于室内特殊的传导系统，形成室性心动过速(VT)，但其QRS波群时限＜120ms(分支型VT)。

一般情况下，常规描记12导联心电图，尤其是在压迫颈动脉窦或采用其他刺激迷走神经的方法时，记录心电图对其加以分析，有助于得出正确的诊断。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①心动过速发作频繁，患者不能耐受，并且药物治疗效果不理想。对这类患者，了解其心动过速的起源点、机制以及传导的电生理特性是非常重要的，以便于选择适当的治疗(药物、导管消融、起搏或手术治疗)。②患者宁愿作消融治疗而不愿用药物治疗。

Ⅱ类　患者心动过速发作频繁，需要药物治疗，为了解抗心律失常药物的促心律失常作用及其对窦房结或房室结的影响。

Ⅲ类　采用刺激迷走神经的方法很容易终止心动过速和(或)患者能很好耐受药物治疗，这类患者不作为非药物治疗的对象。

五、电生理检查在宽QRS波群心动过速诊断中的作用

宽QRS波群(成人＞120ms)心动过速可以表现为室上性心动过速(SVT)伴固有的或频率依赖性的室内差异性传导、室上性心律失常合并显性预激以及室性心动过速(VT)。尽管许多作者提出了体表心电图的诊断标准，但鉴别SVT伴室内差异性传导和VT，即使有全导联的心电图可供分析，有时仍很难作出区分。如果单凭心动过速发作时QRS波群形态来对室上性心律失常合并显性预激与VT作出鉴别诊断更尤其困难。某些心律失常，如束支折返性心动过速和房－分支型心动过速，其QRS波群的形态与常见的SVT伴差异性传导的QRS波群形态没有差别。而且某些VT可以表现为QRS波形异常，但时限＜120ms。部分儿科患者VT发作时，其QRS波群时限也可以＜120ms。电生理检查可以对几乎所有的宽QRS波群心动过速作出正确的诊断，并且可以确定心房与心室的激动顺序以及房室之间的传导关系。通过电生理检查还可以记录心内电图(束支电位图、旁路电位图)，以及分析不同的起搏方式时的心电反应。所以对宽QRS波群心动过速的患者进行电生理检查以明确诊断，具有重要的临床价值。

建议电生理检查:

Ⅰ类　患者表现为宽QRS波群心动过速，常规心电图检查不能得出正确的诊断，但是明确其诊断对患者治疗又很重要。

Ⅱ类　经体表心电图检查，已经明确患者为VT或SVT伴差异性传导或预激综合征。对于这些患者，有创性电生理检查对目前的治疗没有帮助。但是，通过基础电生理检查所获得的资料可能有助于指导以后的治疗。

Ⅲ类　无。

六、电生理检查对长Q－T间期患者的作用

Q－T间期延长及相关的潜在的致命性室性心律失常，可以作为先天性长Q－T间期综合征的一部分，可以由代谢性、中毒性或病理生理性因素引起。自主神经系统和儿茶酚胺能影响先天性和获得性长Q－T间期综合征。

对于先天性或获得性Q－T间期延长，电生理检查在诊断、评价或指导治疗方面的作用是有限的。先天性长Q－T间期综合征患者行电生理检查很少能诱发出室性心律失常，并且电生理检查也受到限制，一般没有预测价值。在电生理检查或持续心电监测期间，静脉滴注儿茶酚胺已被作为发现有症状的长Q－T间期综合征患者亚临床型的方法。但是，这些方法的阳性和阴性预测值还没有确定。电生理检查已被用于诊断无法解释的晕厥，或因心律失常接受药物治疗，继发Q－T间期延长而可能诱发尖端扭转型VT的患者。

建议电生理检查:

Ⅰ类　无。

Ⅱ类　①持续性VT或心搏停止患者，接受药物治疗时，了解药物的促心律失常作用。②Q－T间期或TU波形态可疑异常患者伴晕厥或有症状的心律失常，儿茶酚胺的作用可揭示出明显的Q－T间期异常。

Ⅲ类　①临床上明确的先天性Q－T间期延长患者，伴或不伴有症状的心律失常。②获得性长Q－T间期综合征患者，伴有与某个原因或机

制密切相关的症状。

七、电生理检查对预激综合征患者的作用

预激综合征患者因存在异常房室通道(附加旁路)，可使心室预先激动并参与室上性快速性心律失常而导致临床症状。其发生率占总人群的0．1%～0．3%。

AVRT是预激综合征最常见的心律失常，分为顺向型AVRT与逆向型AVRT两种类型。前者在有临床症状患者中占70%，后者仅占4%～5%。预激综合征的第2种常见心律失常为心房颤动(AF)。可经旁路前传，占10%～38%。由于AF波经旁路下传可产生极快心室反应而导致心室颤动(VF)(图64－2)。

图64－2　预激综合征合并房颤

QRS波群增宽＞0．12s，RR间期极不规整，P波消失，心室率极快，发作时引起显著的血流动力学障碍，该患者为右侧显性旁路，旁路位置在三尖瓣环的8∶30左右

预激综合征的电生理检查可帮助确定心律失常发生机制、旁路与正常传导系统的电生理特性(如传导功能和不应期)、旁路数量与标测定位(导管消融所必须)及药物或消融治疗的疗效评定。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①对预激综合征患者进行导管消融或外科消融的评估。②发生心脏停搏幸存者或有不明原因晕厥的患者。③需要明确心律失常发生机制，了解旁路与正常传导系统的电生理特性以指导治疗。

Ⅱ类　①有心脏性猝死家族史或无心律失常发作史但从事高危险职业与运动的无症状的预激综合征患者，需要了解旁路的电生理特性及发生心动过速的可能性，以明确是否需要治疗。②因其他原因拟行心脏外科手术的预激综合征患者。

Ⅲ类　除Ⅱ类之外无症状的预激综合征患者。

八、电生理检查对室性期前收缩、非持续性VT患者的作用

有器质性心脏病的患者及正常人均可发生频繁或反复的室性期前收缩和非持续性VT(发作时间不足30s，无意识丧失，能自行终止)。对这些患者的治疗，临床医生必须考虑两方面情况:由室性期前收缩本身引起的症状及这些心律失常的预后意义。

频繁或反复发生室性期前收缩的患者可有心悸、疲乏，甚至晕厥等症状。若症状轻微或偶发，可不需要治疗。对症状明确且难以耐受者，电生理检查可以对心律失常起源点进行定位，并对该点进行导管消融。这种方法对无器质性心脏病的VT患者有很高的成功率。

建议电生理检查:

Ⅰ类　:无。

Ⅱ类　:①对有发生心律失常的合并其他危险因素(如低射血分数、平均信号叠加心电图阳性、动态心电图记录中有非持续性VT等)的患者，电生理检查可用于评估其发生心律失常的危险性，并对诱发出VT的患者指导治疗;②症状明显，具有单一形态的室性期前收缩、成对室性期前收缩和非持续性VT者，可行导管消融。

Ⅲ类　:有室性期前收缩、成对室性期前收缩或非持续性VT，无症状或症状轻微，不具有发生持续性VT危险者。

九、电生理检查对无法解释的晕厥患者的作用

晕厥、晕厥先兆和短暂的头晕是临床上常见的现象。一项大规模的前瞻性研究结果表明，近50%的患者有确切的晕厥原因，其中1/2为心血管源性，1/2为非心血管源性;另外50%的患者病因不清。对有心脏病危险因素或有明显心脏病的患者，电生理检查可进一步明确晕厥的原因。合并心血管病的晕厥与没有合并心血管病的晕厥相比，发生死亡的危险性相对较高。12导联心电图可以发现器质性心脏病与晕厥的相关性，这种相关性有可能在进一步的诊断性检查中得到证实。

有器质性心脏病者，晕厥的原因首先要考虑心律失常。对心电图正常、无器质性心脏病的患者，电生理检查的诊断价值较低，直立倾斜试验或能对诊断更有意义。对有器质性心脏病的患者，如既往有心肌梗死，特别是平均信号叠加心电图阳性者，心律失常可能是晕厥更常见的原因，电生理检查对此很有价值，同时不能忽略有器质性心脏病的患者也可能有神经源性晕厥。

建议电生理检查:

Ⅰ类　疑有器质性心脏病，适当评估后仍有无法解释的晕厥。

Ⅱ类　无器质性心脏病，直立倾斜试验阴性，反复发生无法解释的晕厥。

Ⅲ类　已知晕厥的原因，电生理检查不能指导治疗。

十、电生理检查对猝死生还者的作用

长期随访发现，与新近梗死无关的猝死生还者仍然是再发心脏性猝死的高危患者。据70年代报道，随访1年和2年的发生率分别为30%和45%。

在无器质性心脏病而伴有难以解释的猝死患者，电生理检查常用来确认可能的病因，但与有器质性心脏病者相比，其电生理检查的获益相当低。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①不伴有急性心肌梗死的猝死生还者。②急性心肌梗死48小时以后无再发的缺血性事件的猝死生还者。

Ⅱ类　①由缓慢性心律失常引起的猝死生还者。②伴有先天性复极异常(Q－T间期延长综合征)的猝死生还者，其非侵入性诊断试验结果不确定。

Ⅲ类　①心肌梗死急性期(48小时以内)发生的猝死生还者。②由一些明确的特殊原因如可逆转的心肌缺血、严重的主动脉瓣狭窄或获得性长Q－T间期综合征而导致的猝死生还者。

十一、电生理检查对不明原因的心悸患者的作用

为了明确心悸时心脏的节律情况，最有效的方法是长时间的动态心电图记录。如果心悸每天发生，可以作持续的24h的记录。如果心悸发作不频繁，可以作事件记录。如果通过这些检查仍不能找到答案，那么可以作电生理检查，但是对于这类不明原因心悸的患者，电生理检查的敏感性较低。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①患者心悸发作时，医务人员测定其脉搏非常快，但心电图记录未发现引起心悸的原因。②患者晕厥发作前伴心悸。

Ⅱ类　患者有明显的心悸，怀疑为心源性，但症状分散，不能肯定，此时电生理检查可以明确心律失常的机制，从而指导治疗，或确定诊断。

Ⅲ类　已明确患者的心悸为心外因素引起(例如甲状腺机能亢进)。

十二、电生理检查对指导药物治疗的作用

电生理检查可系列评价抗心律失常药物对心肌组织的传导功能及不应期影响，还可评价药物对心律失常的频率、心动过速QRS波群的形态和血流动力学的影响。选择未服用抗心律失常药物的患者，先进行基础电生理检查和诱发心律失常，然后给予待评价的药物，再重复电生理检查和评价其疗效。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①持续性室性心动过速或心脏骤停者，尤其是既往有心肌梗死史者。②计划接受长期药物治疗的房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)或房颤伴旁路前传的患者。

Ⅱ类　①计划接受长期药物治疗的窦房结折返性心动过速、房性心动过速、房颤或心房扑动(简称房扑)不伴预激综合征的患者。②计划接受药物治疗而基础电生理检查中又未能诱发出心律失常的患者。

Ⅲ类　①单个房性或室性期前收缩的患者。②有明确可控制诱因的心室颤动患者。

十三、电生理检查对适于植入或已植入电装置患者的作用

电生理检查可用于指导选择适合的植入性电装置和程控有关的参数。在植入电装置的不同时期电生理检查都是必要的。例如植入前，电生理检查可对心律失常或将要治疗的心律失常的特性进行分析;植入过程中，电生理检查可评价电装置的疗效;植入后，电生理检查可核实电装置是否继续有效，特别是在患者的状态或治疗发生了可能影响电装置功能的变化时。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①快速心律失常患者在植入电装置之前和植入过程中，以及出院前最后程控证实电装置的预期功能。②已植入抗心动过速电装置后，患者的状态和治疗发生了可能影响电装置继续完全有效使用的变化。③同时植入了抗心动过缓起搏器和ICD的患者测试电装置的相互影响。

Ⅱ类　既往有明确起搏器植入适应证的患者，需要选择最有效的长期起搏方式和起搏部位，以获得最佳的症状和血流动力学改善。

Ⅲ类　电装置治疗的非适应证患者。

十四、电生理检查对儿科患者的作用与成人的差别

儿科患者心内电生理检查的方法和步骤与成人大致相同，仅在某些具体的细节上有少许不同。例如，先天性心脏病的有无和患儿的年龄，就可能对电生理检查的适应证和采取的电生理检查技术产生影响。

1．在儿童的电生理检查过程中，其基础电生理状态不稳定，与成人相比，儿童的窦房结功能、房室传导以及房室旁路不应期测量的重复性和准确性较差。

2．一部分儿科心脏病学家认为用电生理检查术后可能有猝死高危的患儿。

3．持续性室上性心动过速可能导致心律失常性心肌病。对认为有“窦性心动过速”的扩张型心肌病儿童，进行电生理标测以鉴别房性心动过速和窦性心动过速可能是重要的。电生理检查后的消融治疗可使心脏功能恢复正常。

4．先天性完全性房室阻滞常伴有窄QRS波的逸搏心律，对此不需进行电生理检查。然而，如伴有宽QRS波的逸搏心律，电生理检查则能明确传导阻滞的部位和是否有房室结以下的传导障碍。

建议电生理检查:

Ⅰ类　①符合前面成人电生理检查中Ⅰ类情况或特征的患儿。②不能与窦性心动过速相鉴别的窄QRS波心动过速的患儿。

Ⅱ类　①符合前面成人电生理检查中Ⅱ类情况或特征的患儿。②可能有心律失常性猝死高危的无症状患儿，例如复杂先天性心脏病术后或复杂室性心律失常(非持续性室性心动过速或运动时室性期前收缩不减少)而心脏结构正常的患儿。③先天性完全性房室阻滞伴宽QRS波逸搏心律的患儿。

Ⅲ类　①符合前面成人电生理检查中Ⅲ类情况或特征的患儿。②先天性完全性房室阻滞伴窄QRS波逸搏心律的患儿。③获得性完全性房室阻滞的患儿。④手术引起的双束支阻滞的无症状患儿。