急性心肌梗死再灌注的病理生理

第一节　急性心肌梗死再灌注的病理生理

急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗中的心电图表现，是指心肌缺血后冠状动脉再通恢复心肌灌注所导致再灌注有效性心电图及心肌再灌注损伤性心电图。临床及心电图医师早已熟知心肌缺血心电图的各种表现及特征，例如缺血性T波改变，损伤性ST段抬高，坏死性Q波及其演变;也熟知心肌缺血心电图受到多种因素的影响，例如缺血的部位、程度、持续时间及有无缺血预适应等，这些因素直接影响急性心肌缺血再灌注有效性心电图的表现及演变。

一、急性心肌缺血早期再灌注治疗

(一)急性心肌缺血早期再灌注治疗的目的　是尽快恢复血流，挽救濒临坏死的缺血心肌，改善急性心肌梗死患者的预后。心肌微循环的成功灌流为再灌注治疗的最终目的。

(二)心肌再灌注性治疗方法　急性心肌梗死是导致冠心病患者死亡的最常见的原因。20多年来，药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入(PCI术)等灌注方法在急性心肌梗死救治中得到广泛应用，并取得了良好的疗效，已成为急性心肌梗死首选标准治疗。应用球囊扩张(PTCA)或支架置入，适应证广(90%)，再通率高(冠状动脉血流能达TIMI3级的几率高达70%～90%)，而且术后的急性再闭合发生率仅5%(支架)。外科择期搭桥手术，是理论上的再灌注，实际不能达到再灌注治疗的目的。

二、心肌再灌注病理生理改变

冠状动脉突然闭塞后，将发生相关心肌严重而持续的缺血。此时产生的心肌损伤分成两个阶段:

1．可逆性损伤阶段　可逆性损伤多数发生在血流完全断中30min以内。血流中断＜5min时，心肌处于可逆性损伤阶段;心肌灌注迅速恢复后，缺血心肌已形成的各种功能的损伤可以快速完全恢复，相当于“全或无”现象中的“全”。

当血流中断超过15min时，缺血造成的心肌功能障碍明显加重。此时，发生心肌再灌注时，已发生的心肌细胞代谢、收缩、电、生化等功能障碍常需数小时、数天甚至更长时间才能完全恢复，这种心肌功能延迟恢复的现象称为心肌顿抑。

2．不可逆性损伤　当严重而持续的心肌血供中断时间超过30min以上时，则可造成心肌细胞不可逆的缺血性、凝固性坏死;断流时间超过超过90min时，缺血区约50%的心肌坏死;超过4～6小时，仅有少数心肌存活。此阶段发生的心肌再灌注可挽救部分濒死的心肌，能使缺血造成的损伤得到逆转。

另外，心肌缺血再灌注发生时，有其复杂性和多元性，如:①发生急性心肌缺血再灌注之前，心肌缺血持续的时间不等、部位不同、程度各异;②再灌注发生的状况不同:有的是突然血管再通，有的是逐渐发生血管再通;③发生的再灌注程度也不同:有的为TIMI2级，有的为3级;④心肌再灌注发生的临床谱不同:如有的为冠状动脉痉挛，有的是冠状动脉完全闭合后发生血栓自溶，有的是经再灌注治疗(溶栓\PCI术)，有的采取急诊搭桥术。

由于心肌缺血再灌注发生时产生的临床影响不同，心肌梗死后侧支循环建立有时间上的差异，可产生及时、有效的再灌注，出现心肌再灌注有效性心电图;少数病例发生再灌注损伤，出现心肌再灌注损伤性心电图。

三、急性心肌缺血再灌注的临床类型

急性心肌缺血再灌注包括三种临床类型:①冠状动脉急性闭塞血栓自溶;②冠状动脉痉挛解除;③再灌注性治疗:包括药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入(PCI术)等。

四、发生心肌再灌注的临床判断

(一)症状　胸痛症状2小时内完全或部分缓解70%以上。

(二)心肌酶学　CK－MB的同功酶峰值提前到发病后14小时以内，总CK峰值提前到发病后16小时内。

(三)心电图　抬高的ST段段在2小时内或相隔30min回降50%。

(四)出现再灌注性心律失常。

以上4项指标满足2项(症状+再灌注性心律失常除外)时，预测心肌再灌注的特异性高达100%、敏感性达70%。

(五)冠状动脉造影TIMI分级评价心肌再灌注的程度　0级为无再灌注;1级为有渗透而无灌注，造影剂只能渗透到闭塞的远端，这两级统称持续性冠状动脉闭塞;2级为部分再灌注，造影剂以相对缓慢的速度充盈冠状动脉远端;3级为完全再灌注，即冠状动脉血流完全恢复正常。

TIMI2级和3级统称冠状动脉通畅。但目前认为，心肌再灌注达到TIMI3级时才能明显降低患者的病死率，并使左心室EF值得以改善，恢复心肌组织水平的充分灌注，达到理想的心肌再灌注的治疗目的。

(六)心肌微循环的灌注情况评估　血流TIMI分级是冠状动脉造影期间肉眼观察血流流速的半定量指标，观察者主观性强，所得结果差异性较大;然而，在实践中逐渐发现，有20%～25%的急性心肌梗死患者梗死相关冠状动脉(IRA)的前向血流恢复到了TIMI3级，但其供血区心肌微循环却得不到充分灌注，表现为无血流(no－reflow)或低血流(low－flow)现象。心电图表现为抬高的ST段在IRA再通后无明显下降，这类患者有较高的住院及远期心血管事件发生率。采取心肌声学造影、正电子发射断层扫描、心肌核素显像、冠状动脉内多普勒导丝等手段，可检测心肌微血管的灌注，揭示IRA血流达TIMI3级患者中无复流和慢复流现象，然而上述方法的技术要求高、费用大、耗时长，不适于临床大规模应用。