慢性日光性皮肤损伤

第十七节　慢性日光性皮肤损伤

本病是由于长期过度日光照射引起的皮肤衰老的变化(光老化)，常见于农民、渔民或海员等长期在户外工作者，皮肤白皙者易见，易发生于日光强烈的气候炎热地区。长期日晒能使皮肤出现干燥萎缩、皱纹增多、弹性减低、毛细血管扩张、色素沉着或白色萎缩斑点等老年人皮肤改变。慢性日光性皮肤损伤包括海员皮肤、项部菱形皮肤、光线性角化病、光线性肉芽肿和星状自发性假瘢痕等。

一、病因及发病机制

光老化的演变过程是长期的，因而不易在人体进行研究。目前光生物学家选用白色裸鼠，每次6MED(平均红斑量)，每周3次。30周后可产生严重的弹性组织变性，组织学上有成熟的T型胶原受损，伴以Ⅲ型及未成熟的Ⅰ型胶原过度生长，基质中的氨基多糖(GAGs)含量明显增加，故认为U VB可致广泛的结缔组织光损伤，产生光老化。

紫外线引起皮肤红斑和晒黑的作用光谱很广，但红斑效应随波长增加而很快下降，能量相当于U VB1000倍的U V A才能产生相同的红斑效应，故通常皮肤红斑效应的作用光谱主要是U VB。尽管如此，由于U V A在地球表面太阳光中的含量占优势(占95%～98%)，它在紫外线引起晒伤红斑中仍起重要作用，U V A的作用在阳光最强时约占15%，而当太阳位置偏低，U VB在大气层衰减时，则U V A的作用增加。引起皮肤晒黑的作用光谱与红斑效应光谱类似，但U VB照射后皮肤色素增加在72h内可以看到，并且通常很快消退；U V A照射后晒黑发生时间更早一些，持续时间很长，因而作用更强。

二、临床表现

(一)海员皮肤或农民皮肤

海员、渔民、农民或运动员长期暴露于日光部位的皮肤，如面、颈项、胸三角区、肩、四肢伸侧和手足背等处出现干燥、粗糙、失去固有光泽，其上附着少量糠状鳞屑，皮肤变薄、发皱、萎缩，弹性明显降低，皮下脂肪减少。日久皮肤色素加深中有点状色素减退，毛细血管扩张。有时部分皮肤增厚，角质增生或出现紫癜等。经过慢性，无自觉症状，有的可伴发疣状增殖，甚至发生癌变。

(二)项部菱形皮肤

主要累及颈项部，也可累及额、颊、肩胛及上胸部。慢性经过，自觉症状不明显，以老年男性多见。表现为皮肤肥厚、表面粗糙，呈黄褐色或红褐色，皮沟深陷，皮嵴隆起，皮纹显著，纵横交错，形成菱形或三角形。

(三)光线性角化病

又名老年角化病，是日光长期曝晒损伤皮肤所引起的一种癌前期损害。中老年皮色白皙者容易发病。患者多半是中老年农民、海员和渔民等野外作业者，慢性经过，一般无自觉症状或有瘙痒不适感。好发于头面、颈、前胸、后背、前臂及手背等处。皮损可单发，也可多发。损害初起为散在性的淡红色扁平丘疹或小结节，也有为境界不清的红斑、色素斑或毛细血管扩张，边缘正常或有炎症现象，表面疣状增殖，质硬，可成斑块，表面光亮或有轻微黏着性鳞屑。久后皮疹呈黄褐或黑褐色，表面干燥，角化显著，紧密附着于皮肤，不易剥离。若强行除之可见轻度出血。如果皮疹迅速增生，尤其皮疹周围有毛细血管扩张而出现红晕时，往往是发展成皮角或鳞癌的先兆。

(四)光线性肉芽肿

好发于颈、胸、上肢或后背等日光暴露部位。夏季发病较多，中年以上者多见，无性别差异。病程数月到数年，多无自觉症状，有时可自行缓解，预后佳良。损害初发为单个或群集的丘疹或结节，淡红或暗红色，日渐扩大形成斑块，中央凹陷呈环状或不整形，边缘光滑，具珍珠样色泽呈堤状隆起。环的直径0.5～4cm，数目多寡不等，质韧略具浸润，表面无鳞屑，无角化现象，环中皮肤正常或轻度萎缩，各环可相互融合成多环形，有时丘疹也可排列成线状、弧状或匍行形，不发生溃疡。

(五)星状自发性假瘢痕

本病临床较少见。慢性经过，无自觉症状。多发于50岁以后，老年患者可伴发老年性紫癜。皮损好发于日光照射部位，如前臂伸侧和手背部发生星状或线状的皮色减退的瘢痕样损害，表面略现凹陷。

三、治疗

一般可做对症处理，外用遮光剂涂布。长期户外工作者，每天上午提前上班或午后推迟工作时间，以避免强烈日光的照射。作业前应涂布遮光剂。

光线性角化病是癌前期疾病，治疗应彻底。如皮疹数目少，可施行二氧化碳雪或液氮冷冻疗法；亦可在局麻下电灼、电凝或激光治疗；另一种有效方法是氯乙烷喷射后刮除损害，创面可用三氯化铁点灼，一般能在1周内痊愈。以上方法治疗必须彻底，不得遗留皮损，否则易激惹发生恶变。如果损害广泛且众多，可用5%氟尿嘧啶丙二醇溶液或乳剂擦于损害内，2次/d。或内服阿维A酸10mg，2～3次/d。局部外用全反式维A酸(0.05%)。近年来国外报道外用5%咪喹莫特乳膏对本病有良好疗效，每周3次，连用12周。发现有恶变时应及早手术切除，不得疏忽。

光线性肉芽肿除应用遮光剂外，可涂布糖皮质激素制剂，经久不愈者可行皮损内注射糖皮质激素，或α-干扰素5×10⁵U/0.1ml损害内注射，2周注射6次效果显著。局部治疗尚可外用维A酸制剂，每晚1次。全身治疗可给予小剂量羟基氯喹0.2g/d或大剂量烟酰胺1.2～1.5g/d。

四、预防

现有的日光防护外用药包括遮光剂和挡光剂2种。遮光剂中含有能吸收紫外线的物质，如对氨基苯甲酸(PABA)、二苯甲酮、肉桂酸盐、水杨酸盐和邻氨基苯甲酸盐等。二羟丙酮是透明液体，能防御多种波长的紫外线，是一种良好的广谱遮光剂。挡光剂中含有能反射光线的不透明物质，如二氧化钛、滑石粉和氧化锌。大多数遮光剂的吸收高峰在292～320nmU VB段内，只有二苯甲酮和邻氨基苯甲酸盐对320～400nm段的U V A可大量吸收。

(一)遮光适应证

Ⅰ、Ⅱ型皮肤者应经常用遮光剂，Ⅲ型皮肤者在长时间日光照射时使用，Ⅳ～Ⅵ型者无此需要。若患有不宜照射日光的疾病(如系统性红斑狼疮、日光性荨麻疹、卟啉病)也需经常防护。

(二)用法

PABA酯的疗效优于PABA乙醇，乳剂性赋形剂在有些情况下比乙醇制剂滞留时间长，不论何种制剂，均应在照射前1～2h涂敷，且须在照射期间涂布数次；尤其是在游泳或出汗之后。

(三)不良反应

PABA可把衣物染成黄色，尤其是在日光照射之后偶可引起接触性皮炎。对苯唑卡因、普鲁卡因、对苯二胺和磺胺过敏者对PABA也可能发生过敏。

(范玉)