球菌性皮肤病

第十三章　球菌性皮肤病

一、金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征

金黄色葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征(SSSS)过去称新生儿剥脱性皮炎(DEN)或Rilter病，是一种发病急、全身广泛红斑、松弛性大疱，大片表皮剥脱及Nikolsky征阳性的严重新生儿皮肤病，偶见于成人。1878年，Rltter Von Rittenshin将其积累的297例新生儿剥脱性皮炎(DEN)首先发表称之为Ritter病。1898年Wintermite提出该病是由金黄色葡萄球菌感染引起。1956年Lyell称之为中毒性表皮坏死松解症(TEN)，1967年Lyell分析了128例TEN，根据其病因分为金葡型、药物型、特发型及其他型四型。1970年Melish首次采用金黄色葡萄球菌皮肤烫伤样综合征(SSSS)名称。

从患者部分皮损中可分离出凝固酶阳性的噬菌体型金黄色葡萄球菌，主要是噬菌体Ⅱ组，包括3A、3C、55、71型，其中以55/71型为最多，其次是Ⅰ组和Ⅲ组。各噬菌体组皆可产生一种可溶性毒素，称表皮松解毒素(epidermolytic toxin)或表皮剥脱毒素(exfoliative toxin，ET)。ET是一种可溶性外毒素，由肾脏排出，因婴儿对该毒素排泄缓慢，引起血清中ET升高而发病。随着年龄的增加，体内出现ET特异性阻止物质，表皮细胞对ET敏感性降低。免疫因素，特别是细胞免疫因素以及表皮内蛋白酶激活与抑制的精密调节作用与发病年龄具有一定关系。

(一)临床要点

根据细菌毒力和机体抵抗力大小，临床上表现为不同类型。

1.全身型

(1)前驱症状：多发生于出生后1～5周的婴儿，起病前皮肤或口腔黏膜常有化脓性感染病灶，如脓疱疮、咽炎、结膜炎、中耳炎等。发病突然，常在面部特别是口周或眼睑发生红斑，以后迅速蔓延至躯干及四肢近端，甚至泛发全身，皮肤有明显触痛。

(2)皮损特点：红斑经1～2d后在红斑基础上出现松弛性大疱，口周及眼周渗出结痂，可有大片痂皮脱落，口周留有放射性皲裂(有人认为此现象有诊断价值)。大疱常见于胸背部，四肢较少，常伴有淤点及淤斑，表皮大片脱落，露出鲜红色水肿性糜烂面，状似烫伤，Nicolsky征阳性。糜烂面边缘表皮松解卷起如破纸，手足皮肤可呈破手套破短袜样剥脱。5～6d后糜烂处皮肤干燥，脱屑，由鲜红色逐渐变为紫红色、暗红色，不再剥脱。

(3)病程及转归：病程有自限性，一般约经7～14d痊愈。

(4)全身症状：患儿多有发热(38～39℃间)，厌食、呕吐、烦躁、嗜睡等全身症状。病情重者或幼小体弱者常因败血症、蜂窝织炎或肺炎而导致死亡。

2.顿挫型

发病初期为猩红热样红斑，皮肤触痛明显。皮疹停止于此阶段，不再发展到表皮松解剥脱。部分病例Nikolsky阳性。患儿无杨梅舌及腭部黏膜疹，但帕氏线可见。2～5d开始脱屑，自面部逐渐发展到全身，一般10d内可痊愈。

(二)诊断及鉴别诊断

本病多发生于新生儿，根据典型皮损，Nikolsky征阳性及细菌培养，即可确定诊断。取水疱顶部疱壁作冰冻切片，可观察到金葡型其表皮松解裂隙在颗粒层之上，没有象TEN那样的坏死，而非金葡型者其裂隙在表皮之下。TEN鉴别见表13-1-1。

表13-1-1　SSSS与非金葡型TEN鉴别

此病尚需与脱屑性红皮病鉴别，脱屑性红皮病，多发生在生后2～4个月婴儿，皮损呈脂溢性皮炎表现，红斑开始于头皮和躯干，进而发展到全身发红，在红斑基础上附有细小灰白色鳞屑。

(三)药物治疗

1.一般治疗

加强护理，保持室内空气新鲜，衣服床单应每日换洗及煮沸消毒。

2.全身治疗

(1)加强营养，注意补充液体，能进食者应按时哺乳，补充维生素B、维生素C，多喂开水，注意电解质平衡。必要时可输血浆或全血，每次10～20ml，每日或隔日1次。

(2)要尽早使用足量抗生素。一般常选用半合成耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林钠、萘夫西林、双氯青霉素、头孢唑啉等，也可选用其他第二代或第三代头孢菌素。使用苯唑西林钠时，婴儿按50～100mg/(kg·d)，儿童按100～200mg/(kg·d)，分4～6次静滴。萘夫西林剂量同上。氯唑西林钠30～60mg/(kg·d)，分4次静滴或肌内注射。头孢唑啉40mg/(kg·d)，分2次肌内注射。红霉素30～50mg/kg静滴。病情严重者可酌情联合用药，如苯唑西林钠合并红霉素、头孢菌素合并阿米卡星或阿米卡星合并红霉素。伴败血症、肾衰竭或有免疫抑制者，不能应用红霉素。

(3)皮质类固醇药物从理论上分析及实践中证明，均可加重病情，故应禁用。

3.局部治疗

原则上应使用无刺激性并有消炎、杀菌、收敛的药物，尽量采用暴露疗法，抽取疱液后用无菌纱布包扎，个别皮损小者可涂紫草油再扑以扑粉。亦可用生理盐水或1∶8000高锰酸钾溶液外洗或湿敷。皮损干燥脱屑可搽用0.5%新霉素氧化锌油。亦可用0.5%新霉素气雾剂喷用。

二、脓疱疮

脓疱疮(impetigo)亦称接触传染性脓疱疮(impetigo contagiosa)。中医称黄水疮、滴脓疮。脓疱疮多发牛在夏秋季，常由化脓性球菌引起，在暴露部位出现敞往的原发皮疹，皮疹为水疱、丘疱疹，继发脓疱，易破溃覆以脓痂，传染性很强，是一种急性炎症性皮肤病，本病易于治愈，不留瘢痕，局部可遗留暂时性色素沉着。

(一)病因和发病机制

本病的病原菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，少数由链球菌引起，亦可由两种细菌混合感染，极少数由其他细菌如表皮葡萄球菌、枯草杆菌等所致。

(二)临床表现

本病好发于2～7岁儿童，成人少见。皮损初发于暴露部位，如头面、手及小腿(图13-1-1，图13-1-2，图13-1-3，图13-1-4)，由于致病菌不同，临床表现亦各有特点。

图13-1-1　脓疱疮

图13-1-2　脓疱疮

图13-1-3　脓疱疮

图13-1-4　脓疱疮

由金黄色葡萄球蔺引起的脓疱病，称大疱性脓疱疮(impetigo bullosa)。初为少数散发的鲜红色丘疹或水疱，米粒至黄豆大小，可迅速增大化脓。或开始即为脓疱。脓疱丰满紧张，数日后松弛，疱周有炎性红晕、、由于体位关系，脓液沉积于疱底部，呈半月状坠积性脓疱。自觉发痒，容易破裂，疱破后露出鲜红色糜烂面，上覆或多或少的脓液，干燥后结成蜜黄色或灰黄色厚痂，邻近的损害倾向融合，使痂皮互相连接有的中央部好转，边缘部有新的水疱或脓疱，形成指盖或更大的环状或连环状，称为环状脓疱病。

由溶血性链球菌或与金黄色葡萄球菌混合感染引起的脓疱疮，称寻常性脓疱疮，初起损害为红斑，迅速发生壁薄的水疱、脓疱，周围有明显的红晕，易破溃，结蜜黄色痂。脓疱约经6～7天可渐消退，但因搔抓及分泌物的流溢，不断地把细菌带到其他部位，以致新的损害接连发生，周围不断有新疹出现，与邻近皮损巨相融合。往往绵延数周至数月，个别病例病期竟达数年。痊愈后不留瘢痕，有时继发湿疹样变，称为湿疹样脓疱病。

少数患者鼻腔、唇、口腔、舌部黏膜及躯干亦可被侵及。重者可有畏寒、发热等毒血症的表现。如病菌毒力较强，常并发淋巴管及淋巴结炎。亦可诱发急性肾炎，极少数体弱儿童可引起脓毒症，导致死亡。同时可伴毛囊炎、疖等脓皮病。

(三)组织病理

呈角层下脓疱，疱内含有大量破碎中性粒细胞及纤维蛋白，并有少数淋巴细胞及变形的表皮细胞。在细胞外或中性粒细胞内可见球菌团，偶尔能见到大疱底部少数棘突松解细胞，这是由于中性粒细胞溶解蛋白作用的结果。棘层显示海绵形成，其间有中性粒细胞浸润。真皮上部有中度炎症反应，血管扩张、水肿及中性粒细胞和淋巴样细胞浸润。

(四)实验室检查

白细胞总数常升高，血沉、黏蛋白增高，痊愈后恢复正常。由链球菌引起的脓疱疮患者抗“O”一般增高，蛋白电泳显示α及γ球蛋白增高。多数患者的白细胞吞噬指数偏低。脓液培养多为金黄色葡萄球菌，血浆凝固试验绝大多数阳性。噬菌体分型以Ⅱ组71型最多。

(五)诊断

按损害的临床特点，一般不难诊断。

(六)鉴别诊断

需于下列疾病鉴别。

1.水痘

多见于冬春季，全身症状明显，绿豆至黄豆大的发亮水疱中央可见脐凹，周围绕以较大红晕，化脓与结痂现象甚轻，常侵及口腔黏膜。

2.脓疱性湿疹

无明显季节性，皮疹呈多形性弥漫性潮红，境界不清楚，无一定好发部位，与年龄无关。

3.丘疹性荨麻疹

好发于躯干、四肢，在风团样红斑基础上出现丘疹或水疱，奇痒。成批出现，反复发作。

(七)治疗

1.局部疗法

以局部治疗为主，重症患者应用磺胺剂、抗生素制剂等。有较大脓疱，可用消毒针刺破疱壁，用干净棉球吸干脓液，然后涂上抗生素药物或脓疱疮泥膏。

2.全身疗法

对伴有发热、淋巴结炎、皮损广泛，婴儿、体弱儿童或经外用药长期治疗无效者可给予磺胺或抗生素制剂，新生儿脓疱疮和重症患者除一般支持疗法外，应按严重感染处理。最好做脓液培养及药敏试验，以选择最有效的抗生素。

三、臁疮

臁疮(ecthyma)又名深脓疤疮(deep impetigo)，属中医“臁疮”范围。由A组B型溶血性链球菌或葡萄球菌引起的小腿部深在性脓疱疮。

(一)病因

多为B型溶血性链球菌，凝固酶阳性的葡萄球菌少见，或为二者混合感染，本病可继发于虫咬皮炎、疥疮、轻微外伤、瘙痒性皮肤病，偶可继发于水痘、带状疱疹及牛痘等病毒感染。卫生条件差、营养不良、伴发慢性消耗性疾病为其诱因。

(二)临床表现

损害多发生于小腿、大腿、臀部(图13-1-5，图13-1-6)。初起为粟粒至豌豆大丘疱疹，基底有炎性浸润。以后炎症不断向深部及周围扩展，中心坏死，形成黑褐色污秽硬痂，周围绕以水肿性红晕，重者痂皮堆积呈蛎壳状，不易剥去。去痂后可见境界清楚不规则溃疡，溃疡底部有脓性分泌物，3～4周后溃疡可以愈合，遗留瘢痕。自觉症状有疼痛或烧灼感。局部可有淋巴结肿大。损害数目不定，但由于自我接种，不断产生新的损害，致使病程延长，经久不愈，形成深在性坏死性溃疡，称为坏疽性臁疮(necrotic ecthyma)或恶液质性臁疮(ecthyma cacheticum)。

图13-1-5　臁疮

图13-1-6　臁疮

(三)组织病理

真皮炎症明显，血管扩张，血栓形成，周围结缔组织坏死。可见非特异性溃疡，真皮内及溃疡基底渗出液中均有较多中性粒细胞。

(四)诊断

根据发生在腿部水疱、脓疱、坏死、溃疡等临床特点，一般不难诊断。

(五)鉴别诊断

需与下列疾病鉴别。

1.脓疱疮

发生于躯干、四肢的水疱、脓疱及结痂，而不形成溃疡。

2.丘疹坏死性结核疹

无痛性散在小丘疹、脓疱及结痂，而不形成深在性的溃疡。

3.慢性小腿溃疡

多由小腿静脉曲张引起。

4.疖

原发损害为急性化脓性深毛囊炎及毛囊周围炎。

5.变应性血管炎

该病有紫癜、丘疹、结节及溃疡，臁疮是以溃疡为主。

(六)治疗

(1)加强营养，内服鱼肝油、维生素B₁，维生素C等。保持创面清洁。

(2)以局部疗法为主，外用抗生素药物或脓疱疮泥膏制剂等。

(3)全身疗法，对伴有发热、淋巴结炎者，可给予磺胺或抗生素。

四、毛囊炎

毛囊炎(folliculitis)为金黄色葡萄球菌所引起的红色毛囊丘疹，顶端迅速化脓，周围绕以红晕。

(一)临床表现

成年人多见。好发于头部、颈项部、臀部、外阴部等。轻度痒痛，皮损初发时为针头大红色毛囊性丘疹，逐渐变成粟粒大脓疱，中心有毛发贯穿，周围有炎性红晕。脓疱破溃后，排出少量脓血，结成黄痂，痂脱即愈，不留瘢痕，但易复发。特殊类型有：①慢性毛囊炎。②秃发性毛囊炎，发于头皮愈后遗留毛发脱落及瘢痕。③须疮，发于胡须部。④瘢痕疙瘩性毛囊炎，发于项部，呈乳头状增生或形成瘢痕硬节。

(二)诊断

毛囊炎为浅表毛囊性脓疱，炎症较轻，浸润不深。

(三)鉴别诊断

1.痈

表面有多个蜂窝状脓栓，局部红肿更为显著，疼痛剧烈，全身症状明显。

2.痱疖

亦称假性疖病，系汗腺化脓感染，常与红痱同时存在。好发于小儿头皮等处，似疖肿，但无脓栓，浸润比较局限，且局部疼痛与周围炎症均不明显。

(四)治疗

1.全身治疗

(1)注意皮肤清洁，增强机体抵抗力。积极治疗瘙痒性皮肤病及全身慢性疾病，如糖尿病等。

(2)酌情选用对致病菌敏感性高的抗生素，如新型青霉素Ⅱ，或头孢菌素、泰利必妥等。对顽固性患者可注射丙种球蛋白、自家菌苗或多价葡萄球菌菌苗。

(3)中医药治疗可选用五味消毒饮及黄连解毒汤等加减。

2.局部治疗

局部外涂2%碘酊、聚维酮碘液、2%水杨酸、2%氯霉素酊、硫磺洗剂、2%莫匹罗星软膏等。

3.物理疗法

可酌情选用紫外线、红外线、超短波、透热疗法等治疗。

五、疖与疖病

疖(furuncle)为葡萄球菌所致的深部毛囊炎和毛囊周围的化脓性炎症。疖的炎症范围较深而大。多发及反复发作者称为疖病(funmculosis)。病原菌主要为金黄色葡萄球菌。

(一)临床表现

疖好发于颜面、颈项部及臀部，皮损初发为位于毛囊的圆形炎症丘疹或小结节，伴有红、肿、热、痛的红色硬节，基底浸润明显。数日后结节中央坏死变软，顶部出现黄白色点状脓栓，脓栓脱落，排出血性脓液及坏死组织，炎症逐渐消退结疤而愈。重者可伴有畏寒、发热及全身不适等。附近淋巴结常肿大，甚至引起脓毒血症或败血症。面部疖不能挤压，因此处血管、淋巴管直接与颅内海绵窦相通，如挤捏，可引起海绵窦化脓性血栓性静脉炎或脑脓肿，可导致死亡。

(二)诊断

疖的炎症浸润较深而大，局部红、肿、热、痛明显，中央有脓栓，易于诊断。

(三)鉴别诊断

疖应与下列疾病鉴别。

1.痈

表面有多个蜂窝状脓栓，局部红肿更为显著，疼痛剧烈，全身症状明显。

2.痱疖

亦称假性疖病，系汗腺化脓感染，常与红痱同时存在。好发于小儿头皮等处，似疖肿，但无脓栓，浸润比较局限，且局部疼痛与周围炎症均不如疖明显。

(四)治疗

1.全身治疗

(1)注意皮肤清洁，增强机体抵抗力。积极治疗瘙痒性皮肤病及全身慢性疾病，如糖尿病等。

(2)酌情选用对致病菌敏感性高的抗生素，如新型青霉素Ⅱ，或头孢菌素、泰利必妥等。对顽固性患者可注射丙种球蛋白、自家菌苗或多价葡萄球菌菌苗。

(3)中医药治疗可选用五味消毒饮及黄连解毒汤等加减。

2.局部治疗

早期未化脓者，可局部热敷或外涂3%碘酊、复方新霉素软膏，如已化脓，应切开排脓引流。

3.物理疗法

可酌情选用紫外线、红外线、超短波、透热疗法等治疗。

六、痈

痈(carbuncle)为多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，亦可累及下面结缔组织，在脂肪组织中蔓延，脓液被皮下纤维组织间隔，而在皮肤上穿出多个脓头，因此痈的范围和症状均比疖严重。

病原菌为金黄色葡萄球菌。常见于身体比较衰弱的患者。营养不良、糖尿病、肾炎或患严重的全身性皮肤病如剥脱性皮炎、天疱疮而长期使用大剂量的皮质类固醇者容易罹患本病。

(一)临床要点

1.好发年龄

多发生于成年男性。

2.好发部位

好发于颈、背、肩、腹壁及唇部等处。

3.皮损特征

初起为毛囊及其周围炎症性硬块，红、肿、痛、热，表面紧张发亮，以后逐渐扩大，直径可达10cm或更大，严重者甚至可占据半个背部。5～7d后开始化脓，中央区皮肤坏死，形成多个脓头。脓液黏稠，脓栓脱落后留下多个带有脓性基底的多个溃疡，状如蜂窝，愈后留下一大片瘢痕。附近淋巴结肿大。

4.唇痈

发生于唇者称唇痈，口唇极度肿胀，张口困难，容易发展为全身感染。

5.血象

白细胞及中性粒细胞明显升高。

6.全身症状

可有畏寒、高热、头痛、食欲缺乏等全身不适症状。严重者可因败血症而危及生命。

(二)诊断及鉴别诊断

根据皮损有明显的炎症浸润，有多个脓灶开口，自觉疼痛，全身症状明显，不难诊断。

(三)药物治疗

抗生素治疗，与疖同。早期给予足量的抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果，选用敏感抗生素。一般首选半合成耐青霉素酶的新青霉素，如苯唑西林钠，口服、肌内注射或静脉给药，8～12g/d，分3～4次给药，儿童160～200mg/(kg·d)，分3～4次给药。或氯唑西林钠6～8g/d，分3～4次静脉给药，药物浓度为2%，静脉注射速率1～2g/h。若青霉素过敏可用红霉素、甲红霉素(克拉霉素)、罗红霉素、交沙霉素、阿奇霉素。对反复多发病人可联合应用利福平治疗。

(四)其他治疗

(1)早期与疖同。如范围较大，脓头虽穿破而仍引流不畅者需手术切开引流。手术在全麻下进行，在患部作“＋”或“＋＋”切口，切口长度应达到病损边缘，深达深筋膜，剪去坏死组织，创口内置高渗盐水纱布或庆大霉素纱条，外加包扎，以后定期更换敷料。病损面积大者，待肉芽组织生长后再行植皮。

(2)唇痈切忌切开引流。

七、化脓性汗腺炎

本病是一种大汗腺的化脓性皮肤病，多发于青年和中年妇女，常一侧发病。本病属于中医的“腋疽”范畴。

(一)病因病理

本病主要由金黄色葡萄球菌引起。中医认为夏季汗垢浸渍，感受暑湿毒邪而发。

(二)诊疗要点

1.诊断要点

(1)多发于青年和中年妇女。

(2)通常发生于一侧腋窝或双侧腋窝，偶有发生在肛门和外生殖器者。

(3)初起是一个或多个硬性小结节，有触痛，逐渐增多，排列成条索状或融合成大片斑块，不及时治疗，数周或数月后结节可化脓，形成窦道及潜行性溃疡。

(4)自觉疼痛及压痛，伴有轻微的全身症状。

(5)组织病理：初起时大汗腺附近有嗜中性粒细胞及密集成团的球菌。晚期汗腺腺体被破坏，可见广泛纤维化。

2.鉴别诊断

(1)疖：发病部位以头面部多见。初起局部皮肤潮红，次日肿痛，约2～3天成脓，顶部可见有一小脓栓，脓出后2～3天即可收口。

(2)瘰疬性皮肤结核：患者可有淋巴结结核或骨关节结核病史，渐渐累及皮肤出现结节性斑片，溃破、流脓、形成瘘管，可持续多年不愈。

(3)淋巴结炎：附近常有感染病灶。

3.治疗要点

(1)全身治疗：可选用抗生素治疗如先锋霉素或红霉素，每日4次，每次500mg，连服6天。

(2)局部治疗：早期可用金黄膏外敷，每日1次。对已化脓者可切开排脓。

(三)中医辨治

1.辨证分型

湿毒结聚：①症状：症见腋下一个或多个皮下结节或呈条索状硬物，按之压痛，周身不适或发热，化脓后结节可破溃，舌红苔黄厚，脉滑数。②治法：清热利湿，凉血解毒。③方药退毒散加减。黄连6g，银花30g，连翘30g，甘草6g，赤芍12g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，山栀10g，薄荷5g，木通10g。

2.单方验方及其他疗法

(1)大黄30g、硫磺30g，水煎温洗，每日1次。

(2)大黄30g、马齿苋30g，水煎温洗，每日1次。

(3)初起可外扑灭痱灵，每日2次。

(四)预防与调护

(1)注意清洁卫生，勤洗澡，勤换衣。

(2)多食清淡之品及新鲜蔬菜。经治疗1周即可痊愈。

八、坏死性痤疮

坏死性痤疮(acne necrotica)多半发生于成年男性，被认为一种慢性浅表毛囊炎，常可查见葡萄球菌，但培养结果未必都是阳性，有人认为本病是葡萄球菌抗原所致的变态反应。

持久的褐色丘疹脓疱往往发生于前额而称为额部痤疮(acne frontalis)，也可发生于头皮、颊部、耳部或鼻部等处。每个丘疹脓疱损害有一根毳毛穿出，以后中心坏死而结成痂，痂脱后遗留萎缩性小瘢痕。因而本病又有天花样痤疮(acne varioliformis)之称，以后常有新皮损出现，没有明显的自觉症状，但病程可达数年之久，愈后容易复发。

发生于头皮的粟粒性坏死性痤疮(acne necrotica miliaris)又称脓疱性毛囊周围炎(pustalar perifolliculitis)，主要发生于成年男性。

头皮有米粒大小的丘疹或脓疱性损害，中间有一根头发。皮损为一个或数个，有时多达数十个，中心迅速坏死及结痂(图13-1-7)，皮损虽不大，但引起剧痒，病人往往剧烈搔抓而引起出血并结成血痂。皮损很难愈合，病程可达多年之久，愈后容易复发。

治疗方法包括内用抗生素，局部应用抗生素软膏，3%氯碘喹啉霜或含有1%氢化可的松的氯碘喹啉霜。液氮也可应用。

图13-1-7　脓疱性毛囊周围炎

九、丹毒

本病中西医同名。是由β型溶血性链球菌侵入皮肤或黏膜淋巴管引起的淋巴管和淋巴管周围组织的一种急性炎症。中医认为本病多由血分有热，火毒侵犯肌肤，搏结而成，或因肌肤黏膜破损染毒，毒邪乘隙而入，郁蒸血分所致。

(一)诊断要点

(1)多见于夏秋季节，好发于颜面和小腿部。

(2)发病前常有畏寒、发热、头痛、骨酸、恶心等全身症状。

(3)病变主要在真皮层，初起皮肤出现境界分明的水肿性鲜红斑片，边缘稍凸起，表面紧张发亮，或有水疱，迅速向周围扩展，向外蔓延时，中央红色渐退为棕黄色，并有脱屑。自觉灼热、痒痛，触之皮温高，质硬，压痛，压之变色，伴局部淋巴结肿大，一般不化脓。病重体弱者，可发生丹毒内陷。

(4)发于下肢者，多因刺伤或脚癣染毒而来，易复发。若反复发作可造成下肢淋巴管闭塞形成橡皮腿。

(5)实验室检查：血中白细胞总数增多，血沉加速，抗链球菌溶血素增高。

(二)鉴别诊断

1.接触性皮炎

有原发性刺激物或致敏物接触史，在接触部位，痒而不痛，多无发热、畏寒等全身症状。

2.类丹毒

常发生于手部，与职业有关，范围小，来势慢，无明显全身症状

3.急性蜂窝织炎

炎症浸润较深，皮色紫红，中央隆起，边缘炎症较轻，境界不清，可软化破溃，愈后有瘢痕。

4.癣菌疹

皮损呈红斑样，但水肿不明显，常双侧发生，红肿显著而无压痛，缺乏全身症状，癣病症状减轻或治愈后，症状亦随之消退。

(三)中医治疗

1.辨证论治

(1)风热火炽型：①主症：常发于头面、颈项、胳膊等处，红肿灼痛，重则双目合缝，不能睁开，伴口渴引饮，便结溲黄。舌红，苔薄黄，脉滑数。②治法：散风清热解毒。③方药：普济消毒饮加减：黄芩15g，黄连12g，连翘15g，牛蒡子10g，僵蚕10g，升麻10g，桔梗10g，天花粉10g，板蓝根20g，马勃(包)10g，甘草6g。

(2)脾经郁火型：①主症：发于胸腹、腰背、胁肋、脐周等处，又名内发火丹。焮赤红肿，向四周扩展，可见部分水疱、大疱，伴发热，口苦咽干，胃纳欠佳，尿赤便秘。舌红，苔黄厚，脉弦数或滑数。②治法：清肝泄热，利湿解毒。③方药：柴胡清肝饮加减：柴胡10g，生地黄15g，当归12g，赤芍10g，连翘10g，焦栀子8g，黄芩10g，赤小豆20g，生薏苡仁20g，天花粉10g，甘草3g。

(3)湿热毒蕴型：①主症：发于下肢，皮损红肿焮热，痛如火燎，皮紧光亮，可见水疱，触痛明显不能履地，淋巴结肿大，并见口渴少饮，纳差，便结或溏、臭秽，小便黄。舌红。苔黄腻，脉滑数。②治法：清热利湿，活血通络。③方药：五神汤合萆薜渗湿汤加减：金银花20g，紫花地丁15g，黄柏15g，茯苓15g，牛膝12g，车前子(包)10g，萆薜15g，防己10g，泽泻10g，丹皮12g。

(4)毒热入营型：①主症：红肿迅速蔓延，势如燎原，焮赤灼热，并见壮热神昏，谵语烦躁，头痛，恶心，呕吐，便秘溲赤。舌红绛，苔黄，脉洪数。②治法：清营凉血，解毒护心。③方药：犀角地黄汤加减：水牛角30g，紫雪丹(吞服)15g，生地黄5g，金银花20g，丹皮15g，紫草12g，蝉蜕6g，赤芍10g，栀子10g，知母10g，生甘草6g。

(5)胎火余毒型：①主症：患者多为小儿，皮肤肿赤，触之灼热烫手，甚则发生坏疽，兼有发热，烦躁不安或哭吵。舌红或红绛，脉数。②治法：清火解毒，凉血退斑。③方药：黄连解毒汤加昧：黄连3g，黄柏3g，黄芩5g，栀子5g，水牛角6g，生地黄3g，赤芍3g，丹皮3g，生甘草3g。

(四)西药治疗

1.青霉素

480万～800万U静脉滴注，一般疗程为10～14日，直至炎症完全消退后3～5日停用，以防复发。或者选用抗菌谱较广的第二或第三代头孢类抗生素。

2.重症丹毒

则给予必要的输液支持治疗和对症治疗。

3.治疗并发症

有足癣者，应用克霉唑软膏或足光粉外用；下肢水肿者，可适当服用利尿药。

(五)外治疗法

1.一般外治

(1)初期红肿甚者，可外用玉露散、鲜金银花露调敷，亦可用50%硫酸镁溶液湿敷，外用百多邦、鱼石脂软膏；红肿减退或起水疱或肿胀日久不退可用金黄散或冲和散调敷，或用金黄膏、冲和膏外敷。

(2)若皮肤坏死，有积脓则应切开引流，并发橡皮腿则行手术治疗。

2.外治验方

(1)初期红肿甚，可外用玉露散、鲜金银花露调敷；红肿减退或起水疱或肿胀日久不退可用金黄散或冲和散调敷，或用金黄膏、冲和膏外敷。

(2)鲜马齿苋、仙人掌、芭蕉根、大青叶、冬青叶适量，任选1种或合而捣烂外敷患处。

(3)鲜鸭跖草50g，食醋500g。浸泡1小时后，用叶片外敷患部。

(4)大黄、马牙硝各20g。研末，茶水调敷，1次/日。

(5)大黄、雄黄各等份，研末，鸡蛋清调敷；或蚯蚓1条，洗净加白糖适量，外涂局部。

(6)海桐皮12g，片姜黄12g，汉防己12g，莪术12g，蚕砂12g或乌桕叶60g，鲜樟树叶60g，松针60g，生姜30g。切碎加水煎汤，先熏后洗，1次/日，每次20～30min。

3.针灸治疗

(1)针刺：取大椎、曲池、陷谷、委中为主穴，太阳、合谷、足三里为配穴。手法用泻法，并将委中放血，1次/日，留针15～30min。

(2)耳针疗法：取神门、肾上腺、皮质下、枕部，每次任选2～3个穴位，针刺后留针30～60min，有清热止痛之功。

(3)砭镰法：局部消毒后，以三棱针轻浅砭至皮肤放血，以泄热毒，减少张力。颜面丹毒者禁用。

(六)特殊疗法

(1)小剂量放射线治疗，每次0.5～1Gy，每2周1次，共3～4次。适用于迁延性和复发性丹毒。

(2)紫外线及超短波治疗。

(七)调护宜忌

(1)注意卧床休息，多饮开水。下肢丹毒者，应抬高患肢至30°～40°。

(2)彻底治疗足癣、皮肤皲裂、鼻窦炎等原发感染灶，防止迁延和复发。

(3)如有皮肤破损，应及时治疗，防止感染。

(4)已形成橡皮腿者，可用弹力护套缚扎，或用神灯(TDP)照射。

(5)衣被用具应消毒。

十、蜂窝织炎

蜂窝织炎(cellulitis)是皮下深部疏松结缔组织中急性化脓性炎症。病变不易局限，常迅速扩散。致病菌主要是溶血性链球菌，少数是金黄色葡萄球菌，也可由厌氧性或腐败性细菌引起。细菌从皮肤破损处侵入，也可从局部的化脓病灶向四周扩散或由淋巴及血行感染所致。

(一)临床要点

1.好发部位

好发于四肢、颜面、外阴、肛周等。

2.皮损特征

初起为局部红色弥漫性浸润性斑块，境界不清，迅速向四周扩散。红肿处皮肤有坚实感，压之凹陷，严重者表面可发生水疱或因肿胀影响血液循环而发生部分坏死。以后组织逐渐软化而出现波动，破溃后流脓而形成溃疡，约经2周左右结痂而愈。疼痛显著，近卫淋巴结肿大。

3.局部症状

发生于眼眶周围者，多因虫咬、外伤、或副鼻窦炎扩散所致，细菌很容易扩散到眼窝内及神经系统，出现眼球突出及眼肌麻痹。发生于口腔底、颌下及颈部的蜂窝织炎，因局部解削特点，可引起喉头水肿或压迫气管，发生呼吸困难，必须急症切开减压，以防窒息。发生于指趾的蜂窝织炎称瘭疽。慢性蜂窝织炎有潮红、灼热及色素沉着，疼痛不明显，可见皮肤呈硬化萎缩改变类似硬皮病，好发于小腿远端及踝上部，又称硬结性蜂窝织炎。如损害反复发作称复发性蜂窝织炎。

4.全身症状

常有寒战、发热、粒细胞增多等全身症状，甚至发生败血症。

5.新生儿皮下坏疽

是一种特殊类型的蜂窝织炎。

(二)诊断及鉴别诊断

根据患者局部红、肿、痛、热、边界不清，中心可软化化脓，破溃后流脓等，即可诊断。应与丹毒鉴别，丹毒为边界清楚的水肿性红斑、病损较浅，不化脓。

(三)药物治疗

1.治疗原则

治疗原则为消炎、止痛、控制病情，已化脓者切开引流，卧床休息。

2.全身治疗

(1)早期应用高效、足量抗生素，用法同疖、痈。

(2)加强支持疗法，补充足量维生素，如维生素C、维生素B₁及维生素E。

(3)可酌情给予解热止痛药，如去痛片、APC等。

(4)新生儿皮下坏疽，死亡率高，要注意预防，治疗应选择青霉素或苯唑西林钠静滴，少量输血。

3.局部治疗

早期可用50%硫酸镁液温热敷或敷以10%鱼石脂软膏。

(四)其他治疗

如脓肿形成则需切开引流。如组织肿胀严重，局部张力过高而影响血液循环，表面皮肤变为紫红色，则应及早切开，减低张力。对颈部蜂窝织炎患者，要注意观察呼吸情况，如有窒息可能，应急诊切开减压。

十一、婴儿肢端脓皮病

婴儿肢端脓皮病(infantile acropustulosis)为发生于婴儿手足部的脓疱性炎性疾病，病因不明。将脓疱内容物作细菌、真菌培养，皆为阴性。

(一)临床要点

1.好发年龄

本病多发在2～10个月婴儿，偶有5岁的患者。

2.好发部位

好发于手掌及足底，其次为手背、腕部、足背、踝部、偶见于头皮。

3.皮损特征

皮损为针头大小红色丘疹，孤立或成群分布。24h后变为直径1～2mm之水疱或脓疱，脓疱于1～2周后自然缓解，干涸结痂而愈，数周后可复发。皮损于夏季加剧。2岁后可自愈。

4.瘙痒

皮疹反复发作，瘙痒较著，患儿烦躁不安，影响睡眠。

(二)诊断及鉴别诊断

根据典型的临床症状和皮损，诊断不难。本病应与汗疱疹、掌跖脓疱性银屑病等鉴别。

(三)药物治疗

氨苯砜(DDS)：对本病有良效。口服，剂量为2mg/(kg·d)，分3次服，72h后可明显好转。抗组胺药可止痒。外用皮质类固醇软膏无效。个别患者长期用DDS后可产生耐药性，可将剂量增至3mg/(kg·d)，待症状控制后减量至0.5～0.7mg/(kg·d)，可控制复发。一般于2岁后能自行缓解。

十二、芽生菌病样脓皮病

芽生菌病样脓皮病(blastomycosisis-like pyoderma)是一种少见的临床表现类似芽生菌病的慢性增殖性脓皮病。

(一)病因

皮损往往发生在外伤部位。患者可伴有营养不良或酒精中毒，但也有不少病人一般状况是良好的。致病菌多为葡萄球菌和链球菌。

(二)临床表现

典型损害为在外伤处有逐步扩大的环状斑块，不久边缘呈疣状(图13-1-8，图13-1-9，图13-1-10)，并有突出的结痂，去除痂后，有脓液渗出，恶臭，痊愈后形成瘢痕。化脓现象较芽生菌病多。

图13-1-8　芽生菌样脓皮病

图13-1-9　芽生菌样脓皮病

图13-1-10　芽生菌样脓皮病

(三)组织病理

表皮呈假上皮样增生，有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，真皮可见有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

(四)治疗

先浸泡损害部位并除去结痂，使用足量适当的抗生素，皮损常迅速痊愈。

十三、小腿慢性毛囊炎

小腿慢性毛囊炎(chronic folliculitis of thelegs)好发于男性青年，突然发生小腿及股部很多深浅不一的毛囊性脓疱，病程慢性，无全身症状，有时可有高丙球蛋白血症，治疗不易见效，病原蔺为金黄色葡萄球菌。主要见于印度。

小腿脓疱性萎缩性皮炎(pustular dermatitis atrophicans of the legs)在西非可见，主要发生在男性成人，在小腿胫前对称出现很多毛囊性脓疱，有时并可侵犯股部及前臂，愈合后可留有萎缩性瘢痕。可能与小腿慢性毛囊炎是同一类型疾病。

治疗：保持局部清洁，外涂抗生素软膏。

十四、慢性乳头状溃疡性脓皮病

慢性乳头状溃疡性脓皮病为有乳头状或疣状增殖、瘘管与溃疡等的慢性皮肤病。致病菌多数为金黄色葡萄球菌，也可是链球菌、大肠杆菌、双球菌等。

(一)临床表现

多见于中年以上男性。在外伤、湿疹等皮损周围发生结节及小脓疱，逐渐成紫红色斑块，而发生溃疡，并有乳头状或疣状增殖，溃疡常一边愈合，而另一边向外扩大，有时形成穿掘性瘘管，多为单发。有轻微疼痛，好发于四肢、手背等处。慢性病程，反复发作。

(二)诊断及鉴别诊断

根据中年以上发病、好发部位、溃疡、瘘管及乳头状增殖的皮损特点，可以确诊，需要与皮肤疣状结核、孢子丝菌病及增殖性脓皮病等相鉴别。

(三)治疗

注意皮肤清洁卫生，增强营养，可全身及局部使用抗生素，亦可采用多价菌苗及自家菌苗治疗。

此外，可试用电灼、冷冻、激光、紫外线及X线照射等治疗。在有效抗生素的使用下适当地使用糖皮质激素，对治疗本病可能是有益的。

(王东海)