营养素需量

维持机体营养素包括蛋白质、糖类、脂类、水、电解质、微量元素、维生素及膳食纤维。各种营养素需量见表8-2。

（一）热能需量

人体主要的能源储存于糖、脂肪及蛋白质的C-H键中，这种潜在化学能在体内通过氧化转化为CO2及H2O而将能量释放出来，能量消耗主要形式有基础代谢、肌肉收缩做功、调节体温、食物生热作用等。能量消耗过程中，除一小部分能量由大小便以蛋白终末代谢产物形式丧失外，其余能量均转化为热及做功。在有氧代谢时，73%能量作为热量释放，27%转化为做功；在ATP合成时，65%能量转化为ATP，35%以热量释放；当ATP能量转变为功时，约40%转变为机械功，而60%作为热量释放。所以，有氧代谢的做功效果为65%×40%约等于27%。

表8-2　正常成人营养素需量

1.能量消耗的概念

（1）基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：系指静卧过夜，清醒未入睡，环境温度（18～25℃，不需消耗能量以调节体温），以及未进早餐前（进食已达12h）所测定的能量消耗。基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）是指在上述条件下每平米体表面积每小时的热能消耗，单位是kJ/（m2·h）。

（2）静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）系指环境温度（18～25℃），进食2h以上，平卧休息30min后所测定的能量消耗，REE测定比BEE测定方便实用，可在全天测量，已为临床广泛应用。REE与BEE比较，一般高出约10%，因为REE增加了部分食物生热作用和活动的能量消耗。

（3）总能量消耗（total energy expenditure，TEE）通常包括三部分，即REE、食物生热作用和活动能量消耗。在安静状态下，REE占总能量消耗65%～75%，食物生热占8%～15%，活动消耗占10%～25%。至于寒冷、兴奋、发育、妊娠等均增加能量消耗。影响REE的主要因素为机体细胞总体、家族特性、年龄、性别及甲状腺状态；影响食物生热作用的因素为进食时间和热量、摄入各营养素的混合状态，营养物质的运送和代谢，它们受交感神经系统影响。而交感神经系统对能量消耗刺激则受神经肽（如促皮质素释放因子）、细胞因子（如肿瘤坏死因子）、内毒素等因素的调节。

2.常用测定能量消耗的方法 临床常用测定及估算能量消耗的方法有二种，即间接测热法及公式估算。

（1）间接测热法：由于人体能量均经氧化生成，热能生成量可以氧耗量及CO2排量测定。间接测热法通常有两种方法，即开放式及闭合式。闭合式是将被试者在具有一定容量氧气或持续泵入定量氧气密闭容器内进行呼吸，根据装置中氧量减少，以及CO2吸收剂重量改变，测定氧耗率及CO2排放率。开放式是将被测者的吸气及呼气通道用气流单向阀分开，吸气端与大气相通，呼气端用Douglas袋或类似容器收集以供分析氧与CO2含量之用。目前，已出现多种应用间接测热原理于床旁测量氧耗量及CO2排量的精密测定仪（代谢车），它们通常由氧气分析仪、CO2测定仪、波形分析仪、微型计算机及收集气体装置组成。用间接测热法测出每分钟氧耗量、CO2呼出量，以及测定尿氮后，再以下式中之一计算REE值。

REE（kJ/d）＝[3.9×吸入氧（L/min）＋1.1×呼出CO2（L/min）]×1440×4.184

REE（kJ/d）＝[3.799×吸入氧（L/min）＋1.249×呼出CO2（L/min）-2.23尿氮（g/min）]×1440×4.184

通常每次测定REE的时间为15～30min，将REE测定值乘系数（表8-3）来计算手术创伤患者每天的总能量消耗，一般REE×（1.2～1.4）为每天总热能需量。

（2）公式估算热能需量：Harris-Benedict（HB）公式：根据体重、身高、年龄、性别来计算人体BEE。

表8-3　不同外科创伤时REE增加系数

注：*REE×系数＝总热能需量

据南京军区总院应用代谢车对我国健康成人能量消耗的测定资料，REE较实测BEE约高10%，实测BEE较HB公式估算BEE约低10%，即REE相当于HB公式BEE。HB公式有一定缺点，人体能量消耗固然与体重、身高、年龄、性别因素有关，但决定能量消耗的主要因素是无脂细胞总体，因而应用HB公式来估算能量消耗也必然会发生一些偏差；此外，HB公式没有反映外科创伤因素。所以，也有用HB公式的BEE值×系数（1.2～1.4）（表8-3）来估算外科创伤患者的总热能需量。

（二）蛋白质需量

正常成人每天最低需量为30～50g，我国营养学会推荐成人每天需量为80g[1～1.5g/（kg·d）]。较大外科创伤时，可适当加大蛋白质量，有2.0g/（kg·d）或更高，但静脉营养时安全用量有人提出为1.7g/（kg·d）。在肝肾功能不全时应适当减少蛋白供给量，有人建议不超过1.4g/（kg·d）。

（三）糖类需量

临床营养支持使用糖一般均应用葡萄糖，也有用其他糖类如果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等。因为其他糖类价格贵，不易获得，也有一定并发症，且在无化验条件时使用困难，故其使用受到限制。目前主要还是使用葡萄糖，葡萄糖通常输注量4mg/（kg·min）或6g/（kg·d），成人每天用量300～400g。

（四）脂肪需量

手术患者给予脂肪的主要作用有三。其一为补充热量，降低内源性蛋白质的消耗，脂肪是比糖更为浓缩的能源，当提供大量热量时可减少糖负荷，及其所致呼吸、肝脏并发症。其二，补充脂溶性维生素，每天需要10～25g脂肪。其三，防止必需脂肪酸亚油酸、亚麻酸的缺乏，一般需要补充总热量1%～4%的脂肪。

创伤后必须补充一定量脂肪，但在供应总热量中，脂肪的最佳比例尚未确定。脂肪缺乏固然不行，脂肪过量也是有害的，可引起并发症诸如腹泻、胆汁淤积、肝大、肝损害、凝血障碍及前列腺素代谢紊乱等。目前市售脂肪乳剂，主要为长链及中、长链混合脂肪乳剂。中链脂肪（MCT）比长链脂肪（LCT）水溶性大，消化吸收快，对胰酶、胆盐的依赖小，中链脂酸不需肉碱就能迅速越过线粒体膜进行β氧化，产生能量或生成大量酮体，仅少部分用于增长或合成脂肪酸，可降低血清胆固醇，使血清三酰甘油轻度升高，刺激胰岛素分泌，提高葡萄糖耐量，减少蛋白质分解。若MCT摄入过快、过多，由于其MCFA刺激肠壁及其高渗性，可有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等，临床使用应掌握剂量，循序渐进。目前，已有结构三酰甘油（ST）的报道，ST的三个脂肪酸由两个长链及一个中链脂酸、或一个长链及二个中链脂酸组成，这与单纯长链与中链脂肪混合不同，有作者已注意到结构脂肪中三个脂肪酸位置不同，如“长中长”、“中长中”，其作用有显著差别。

正常成人脂肪供应量为0.5～1.0g/（kg·d），外科创伤供应量有建议为总热量的20%～50%，应注意亚麻酸及中链脂肪的补充。

（五）电解质需量

电解质正常需量参见表8-4，外科创伤患者额外需量参见本书相关内容。

（六）微量元素需量

微量元素也是人体必需的营养素之一，包含铁、氟、锰、锌、铜、钼、碘、铬、硒等，在体内的量虽少，不足体重万分之一，外科创伤后如给予肠外营养而不予补充微量元素制剂，也可引起缺乏症状。微量元素正常需量参见表8-5。

表8-4　正常成人电解质需量

表8-5　正常成人微量元素需量

注射用成人微量元素制剂安达美（Addamel H）每安瓿10ml含锌100μmol，氟50μmol，铜20μmol，铁20μmol，锰5μmol，碘1μmol，硒0.4μmol，钼0.2μmol，铬0.2μmol，成人每天1支。

注射用儿童微量元素、电解质制剂派达益儿（Ped-el），每支10ml，每毫升含钙0.15mmol，氯0.35mmol，磷酸盐75μmol，镁25μmol，氟0.75μmol，铁0.5μmol，锰0.25μmol，锌0.15μmol，铜0.075μmol，碘0.01μmol。体重15kg以下儿童每天每千克用4ml。

以上所述均系一般剂量，还必须根据外科创伤情况酌情调整。

（七）维生素需量

除口服维生素制剂外，尚有静脉注射制剂（表8-6）。

注射用水溶性维生素制剂水乐维他（Soluvit H）每瓶含维生素B13.2mg，维生素B23.6mg，维生素B64.0mg，维生素B125.0μg，维生素C 100mg，烟酰胺40mg，叶酸0.4mg，泛酸15mg，生物素60μg，通常成人每天1瓶，10kg以下儿童每千克给予1/10瓶。

注射用脂溶性维生素制剂维他利匹特（vitalipid H）每安瓿含维生素A 0.99mg（3 300U）、维生素D25μg（200U）、维生素E 9.1mg（10U）、维生素K1150μg，通常成人每天1安瓿，至于儿童有专供儿童用维他利匹特。

表8-6　正常成人维生素需要量[/（d·kg体重）]