厌氧链球菌性肌炎

厌氧链球菌性肌炎是由消化链球菌引起的软组织感染，临床较少见。由于它是一种非梭菌性化脓性肌肉感染，因而其临床特征、治疗均有特殊之处。

【病因和病理】 创伤与手术尤其是污染较重的创伤和手术是本病常见的促发因素，局部肌肉缺氧、缺血也是诱因，此外肌炎也可由邻近组织器官感染蔓延而来。部分患者可因全身免疫功能低下（如糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、接受化疗、免疫抑制药等）而诱发。

本病病原菌为消化链球菌（peptostreptococcus），这是一种革兰阳性专性厌氧菌，是寄居于人畜口腔、肠道、泌尿生殖道的菌群之一。消化链球菌包含多种细菌，主要有厌氧消化链球菌、微小消化链球菌，延展消化链球菌和不解糖消化链球菌。临床上消化性链球菌感染几乎都是混合性感染，常见的是与需氧菌的混合感染，如B族链球菌、葡萄球菌等，也可与其他厌氧菌如类杆菌混合感染。消化链球菌引起感染的主要机制是它可产生强有力的外毒素和许多高活性酶，如胶原酶、弹力酶、玻璃酸酶、纤溶酶等，使组织坏死，同时消化链球菌还能分解新鲜的纤维素和通过无氧酵解分解组织、器官中的糖，从而产生有恶臭的硫化氢气体。

【临床表现】 厌氧链球菌性肌炎可分为肌肉内蜂窝织炎和肌肉间隙蜂窝织炎。前者炎症沿肌肉内结缔组织向两端扩展，肌细胞大量坏死，累及肌肉全长，后者病变以肌间隙为明显，肌细胞坏死少。临床表现为创伤或手术后2～3d，趋于缓解的局部疼痛又重新加重，伴肿胀，有血浆样液体渗出，伴恶臭。若感染的肌肉表浅，皮肤可水肿、苍白，甚至出现浆液性水疱，若感染肌肉较深时，局部轻度肿胀、压痛。

全身可出现中毒症状，有发热、贫血等，严重病例可出现肝、肾功能衰竭。当厌氧、需氧菌混合感染时局部可有捻发音，局部X线片或CT片可见肌肉肿胀，肌肉内有气泡影。

【诊断】 依据病史，临床表现及病原体检查结果可确定。分泌物涂片染色镜检有助于病原学诊断，大量革兰阳性球菌提示本病，大量革兰阳性带荚膜的粗大杆菌提示气性坏疽。荧光法和酶染法对不同厌氧菌抗体检测，对协助本病诊断有一定价值。

【治疗】

1.手术引流 手术引流是治疗的关键，筋膜间张力升高者必须广泛切开减压，否则缺血、缺氧不能缓解。病变部位积气是明确的手术指征。虽然本病与气性坏疽有时难以鉴别，但处理原则相同，即手术时必须彻底清除坏死组织，但应注意保留已有炎症而尚未坏死的肌肉组织，以减轻术后运动功能障碍。一旦发现肌肉进一步坏死，须及时再次清创。

2.抗生素治疗 既往研究表明，消化链球菌对青霉素G，第1代头孢菌素、克林霉素等敏感。但近来的文献报告指出，厌氧链球菌对特美汀（阿莫西林加棒酸）最敏感，其次是亚胺培南、克林霉素、氯霉素、舒氨西林（氨苄西林加舒巴坦）等，对哌拉西林、甲硝唑等耐药。因此，当怀疑厌氧链球菌肌炎时，不宜用甲硝唑，而应选抗菌谱较广的β-内酰胺类抗生素，只有在类杆菌参与混合感染时，才添加甲硝唑、替硝唑。

3.高压氧疗法 高压氧治疗能迅速提高组织氧浓度，抑制厌氧菌生长。方法是在273.58k Pa下吸入纯氧30min，间断10min，重复3～7次，每日进行，直至病情缓解。

4.多价抗毒血清 用3万～5万U抗毒血清肌内注射或静脉注射，但疗效难定，近年来已很少使用。

5.支持治疗 主要包括抗休克，营养支持，保护肝、肾功能等，防止多器官功能衰竭。