十二指肠球后溃疡

自十二指肠壶腹第一环状皱襞开始至十二指肠空肠曲部所发生的溃疡称为十二指肠球后溃疡。十二指肠球后溃疡（以下简称为球后溃疡）比较少见，占十二指肠溃疡的5%～10%。球后溃疡以十二指肠上曲部多见，乳头以下罕见。症状与典型的十二指肠溃疡相同，但疼痛更严重而顽固，夜间痛和背部放射痛更多见。球后溃疡由于诊断比较困难，常常被漏诊或误诊。并发症主要有大出血和十二指肠梗阻。球后溃疡内科治疗效果差，一经确诊常需手术治疗。

【病因】

十二指肠溃疡与遗传基因、胃酸分泌过多、十二指肠黏膜防御机制减弱、幽门螺杆菌感染等因素有关，胃酸过多仍是最重要的，内科和手术治疗降低胃酸分泌，结果使溃疡愈合，过多酸分泌的情况造成溃疡形成。十二指肠球后溃疡并发十二指肠梗阻，与溃疡纤维瘢痕收缩及溃疡边缘黏膜瘤样增生突向肠腔有关。

【临床表现】

1.症状

（1）疼痛：90%以上十二指肠球后溃疡患者有上腹部或右上腹部疼痛，并且以夜间痛和背部放射痛居多，十二指肠球后溃疡的背部放射痛通常位于背部中线T7～T12。

疼痛可呈阵发性，也可持续性，疼痛性质可以为钝痛、剧痛或绞痛。患者腹部疼痛的感受可以不是真正的疼痛，而是一种“压迫感”“储胀感”和“烧灼感”。十二指肠球后溃疡患者疼痛缓解与进食有固定的关系，疼痛往往发生在胃处于空虚状态时，稍进食或餐后疼痛缓解。十二指肠球后溃疡的这种疼痛节律性的丧失表明溃疡向深部穿透累及浆膜，或具有并发症如梗阻、穿孔的发生。

十二指肠球后溃疡的疼痛也具有周期性，即溃疡的疼痛症状逐日出现，持续数日、数周或数月后缓解，缓解数月后又复发。一般在秋、冬两季易发病，夏季感觉良好些。过度紧张、劳累、情绪波动、饮食不当、酗酒、应用致溃疡药物及气候变化等均可发作。穿透性或梗阻性的十二指肠球后溃疡，其发作期可延长，缓解期缩短，以至频繁发作，疼痛失去规律性。

（2）呕吐：一些十二指肠球后溃疡的患者，可以反复反流上来大量不含食物的酸性胃液，或者口中迅速涌出大量水样唾液，这些是迷走神经兴奋性增强的结果。在溃疡活动期，常因幽门发生痉挛而出现恶心、呕吐。有的十二指肠球后溃疡甚至因十二指肠梗阻出现呕吐，其呕吐物与机械性幽门梗阻的区别是前者呕吐物含有胆汁。

（3）出血：十二指肠球后溃疡患者出血率是球部溃疡的两倍，且表现为反复出血。主要临床表现为呕血、便血，以便血为主。失血量大时可出现头晕、眼花、心悸、冷汗、脉快而弱，甚至突然晕倒、休克。

（4）其他：十二指肠球后溃疡前壁穿孔可出现满腹疼痛、发热、恶心、呕吐等急腹症症状。如十二指肠球后溃疡为胃泌素瘤所致，可伴有腹痛、腹泻等症状。

2.体征 无并发症的十二指肠球后溃疡病人体征贫乏，即使是在活动期，体检也无阳性发现。部分病人因疼痛、消化功能紊乱和出血等可有消瘦、营养不良和贫血。

局部体征是上腹部，特别是中线偏右有局限性轻压痛。在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时，压痛范围更大，甚至出现腹肌紧张，并且可以在上腹部摸到肿块。活动性溃疡，特别是伴有后壁封闭性穿孔时，分别在胸椎的10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点。

十二指肠球后溃疡合并穿孔时则出现弥漫性腹膜炎的体征，合并十二指肠梗阻者有胃振水音阳性和上腹部局限隆起等体征。溃疡病灶靠近十二指肠乳头者，也可出现黄疸，并有持续加重的表现，易误诊为胆道疾病或恶性肿瘤。如球后溃疡位于肠壁内侧，炎症扩展也可累及胰头部，产生顽固性剧痛的慢性胰腺炎。球后溃疡慢性穿透后炎症波及胰头者，可触及包块。

【诊断】

十二指肠球后溃疡的诊断主要根据病史及X线检查或内镜检查。

1.X线检查 X线检查包括X线钡剂和低张十二指肠造影，尤其是低张十二指肠造影对诊断有帮助。诊断的依据是发现龛影和十二指肠降部狭窄，局部激惹和黏膜改变。结合临床信息，全面分析X线表现才能得出结论。X线检查在技术上有一定的困难，关键在于设法暴露球后部十二指肠，并使该部有良好的钡剂充盈。

2.纤维胃镜检查 纤维胃镜检查对球后溃疡有诊断价值，但检出率低。如存在以下情况，就应考虑球后溃疡而对球后部进行胃镜检查：①有典型的球后溃疡症状，且上腹痛顽固剧烈，病程较长；②上消化道出血，而食管、胃及十二指肠球部未见出血灶者；③钡剂检查未发现十二指肠上曲部或降部变形，狭窄者；④内镜下见球部变形，黏膜肿胀或糜烂者；⑤球部溃疡已愈合而症状不减者。

【鉴别诊断】

本病要与十二指肠球后肿瘤、良性炎性狭窄区别。如十二指肠局部肠管僵硬，结节隆起病变等，均应在内镜下取活检加以鉴别。

【治疗】

无并发症的十二指肠球后溃疡一般可以选择内科治疗，但由于球后溃疡顽固，症状重，往往内科治疗效果不佳。国内较多学者认为，十二指肠球后溃疡一旦确诊，宜尽早手术治疗。球后溃疡术中处理难点集中在两个方面：一是溃疡能否切除，二是不能切除的出血性溃疡应做何处理。对于前者，主要视局部解剖条件是否允许将溃疡在不损伤邻近脏器的前提下切除，并能妥善缝闭十二指肠残端。由于球后溃疡位置特殊，强行切除极易损伤周围脏器及一些重要结构，也无必要。所以，对于难以切除的十二指肠球后穿透性溃疡采用十二指肠溃疡排除手术（Bancroft手术），不强调切除溃疡，以免发生严重并发症。但对于球后溃疡合并大出血时，Bancroft手术止血效果不理想，术后继发出血者较多。为防止出血，应直接处理溃疡底部并关闭十二指肠残端，常用Nissen手术。