透析高血压该如何用药

CKD患者一旦出现高血压,即为心血管疾病高危人群,无论血压水平高低,应立即开始药物治疗。降压药物可能导致透析中低血压、干扰透析和超滤、影响透析间期血压控制,故使用降压药时应慎重,并根据药理特点、透析对药物的影响及患者的特点选用。

(1)药物降压治疗目标 理想靶目标血压值:白天血压<135/85mm Hg,夜间血压<120/80mm Hg。对于尿蛋白>1g/d的患者来说,血压控制推荐在125/75mm Hg以下。对于维持透析患者,根据NKF-K/DOQI的建议,透析前血压应<140/90mm Hg,透析后血压为<130/80mm Hg。糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mm Hg以下。老年人收缩压降至150mm Hg以下,如能耐受,可以进一步降低。对于透析人群的高血压,由于病情差异较大,血压靶目标值也应个体化,依据患者的心血管、神经系统状态、全身状况、年龄、其他临床因素确定。最终目标是降低长期心血管发病和死亡的总危险。

(2)常见降压药物的选择 近40年来,新的降压药不断问世,但目前常用的一线降压药主要有五大类:利尿药(如常见的氢氯噻嗪和速尿)、β受体阻滞药(如倍他乐克)、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI,如卡托普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB,如代文)、钙拮抗剂(CCB,如络活喜)。对于透析患者来说,除了利尿药之外,其他都可以选择。

①RAS阻断剂。包括血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。在K/DOQI中明确指出,ACEI/ARB应作为慢性肾病患者首选降压药物。糖尿病肾病或者尿白蛋白>300mg/d的患者更是强烈推荐应用ACEI或ARB类药物阻断RAS,两者联合应用效果更佳。此类药物还可逆转左心室肥厚、改善充血性心力衰竭,减低交感神经兴奋性、氧化应激,改善内皮功能。大部分ACEI制剂可经透析清除,清除率与其血浆蛋白结合率有关。ACEI可能引起高钾血症、增加对透析膜的过敏反应和加重贫血,需注意监测。

②钙离子拮抗药(CCB)。是应用最多的降压药物,降压疗效明显,容量依赖性高血压者可首选。且当ACEI/ARB不良反应限制应用时,CCB仍能应用。此类药物也是高血压治疗最多的配伍用药,可减轻左心室肥厚、改善舒张功能、并具有延缓动脉硬化和改善糖耐量的作用,而且不影响血脂、甲状旁腺及维生素D的代谢。主要由肝脏排泄,不为血透所清除,故其应用剂量与非透析患者相同。

③β受体阻滞药。降低交感神经及血浆肾素活性,能对抗血管紧张素Ⅱ缩血管作用,比钙拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂能更有效地延缓左室肥大。新近出现的兼有α、β阻滞效应的药物盐酸阿罗洛尔(arotinolol hydrochloride,商品名阿尔马尔),可以在降低血压的同时抑制α受体的兴奋,避免了在降低血压的同时反射性交感神经紧张,昼夜血压降压幅度平稳,降压效果更理想,可以长期用于慢性肾衰竭的高血压病人,尤其适用于合并心绞痛的患者。

④α受体阻滞药。适用于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。

如果合理使用降压药后血压仍持续居高不下,应考虑是否存在其他继发性高血压,如肾上腺和肾血管病变导致的恶性高血压,或存在巨大肾囊肿、醛固酮增多症以及药物之间的拮抗等因素。