患者的护理计划单及措施模板

时间：2022-05-03 理论教育版权反馈

【摘要】：术后早期活动的目的不包括减轻伤口疼痛及预防术后出血。常发生于腹部手术后1周左右。下肢深静脉血栓脱落最容易栓塞的器官是肺。

（一）护理评估

1．评估手术对病人机体生命活动的影响程度。

2．评估术后营养状态。

3．评估术后出现并发症的可能性。

4．评估手术后病人对活动知识及康复知识的认识程度。

（二）护理措施

1．床单位　根据病情准备手术后床单位。

2．病情观察　生命体征、刀口观察、术后并发症的观察。

3．术后体位

（1）全麻未清醒病人，应去枕平卧头偏向一侧至清醒。

（2）蛛网膜下腔麻醉病人应去枕平卧6～8h，以防止因脑脊液外渗致头痛；硬脊膜外麻醉病人应平卧4～6h，以防头痛。

（3）麻醉清醒，前提条件是血压平稳后，颈、胸、腹部手术病人一般可取半卧位，有利于呼吸和血液循环，减轻腹部张力，使腹腔渗出物流入盆腔，避免形成膈下脓肿。

（4）颅脑手术后，抬高床头15°～30°，有利于脑部静脉回流。

（5）脊柱或臀部手术后，可俯卧或仰卧。

（6）休克病人头部和躯干抬高20°～30°、下肢各抬高15°～20°（休克体位）。

4．正常生理功能的维护

（1）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，及时吸痰。

（2）维持有效循环血量和水、电解质平衡：给予静脉补液。

（3）重建正常饮食：局麻下实施手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，非胃肠道手术，术后3～6h即可进食；胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。

（4）活动：原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动，早期活动有利用增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。术后早期活动的目的不包括减轻伤口疼痛及预防术后出血。但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人特别是肝门静脉分流术、肝叶切除术等手术的病人，术后易导致出血，则不宜早期活动。

（5）引流管的护理：妥善固定；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。术后橡皮管引流放置的时间一般为2～3d。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔出。

5．手术后不适的护理

（1）伤口疼痛：术后24h内伤口疼痛最明显，2～3d后逐渐减轻。护理措施：解释伤口疼痛的规律，取得病人配合；根据疼痛原因，采取相应措施；分散病人的注意力；遵医嘱给予镇静、镇痛药；注意在病人疼痛开始时给予镇痛药效果好。

（2）恶心、呕吐：常见的原因是麻醉反应。护理措施：注意病人的体位，防止呕吐误吸；观察并记录呕吐的次数、呕吐物的颜色、性质和量，加强口腔护理；遵医嘱给予镇静、止吐、解痉药物，也可行针灸治疗；若持续不止，应查明原因，注意有无水、电解质紊乱，急性胃扩张，胃肠道梗阻等，处理原发病。

（3）腹胀：腹部手术后因胃肠蠕动受抑制，气体滞留在胃肠道内而引起腹胀。护理措施：协助病人多翻身，早期下床活动；酌情禁食，胃肠减压，肛管排气；腹部热敷；非胃肠道手术，可用新斯的明肌注；低血钾或腹膜炎者，遵医嘱处理。

（4）尿潴留：尿潴留多发生在腰麻以及盆腔、肛门、会阴部手术后或因环境改变引起。原因有麻醉反应、切口疼痛、不习惯在床上排尿或不习惯在病房排尿。护理措施：提供安静隐蔽的环境，安定病人情绪；变换体位，病情允许可协助坐起或下床排尿；采用诱导排尿法；遵医嘱采用针灸、电兴奋治疗；以上措施无效时，在无菌操作下导尿。

6．手术后并发症的护理

（1）内出血：内出血常发生在术后1～2d，特别是术后数小时内。常由于缝合不当、线结滑脱、凝血功能障碍、活动过大或局部感染所致。护理措施：严密观察病人生命体征、手术切口及引流液性质等情况，如有明显异常，及时通知主管医师；给病人平卧位、吸氧，遵医嘱输液、输血，使用止血药物等；积极做好再次手术止血的准备。

（2）肺部感染：肺部感染常发生在胸部、腹部大手术后。护理措施：术后协助翻身、拍背，指导病人有效咳嗽、咳痰；半卧位，病情允许尽早下床活动；保持病室空气新鲜，温湿度适宜，保证每日液体摄入量；痰液黏稠可给予雾化吸入，必要时吸痰；遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。

预防：①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；③术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；④胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出。处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；鼓励病人自行咳嗽排痰；保证摄入足够的水分；全身或局部抗生素治疗。

（3）泌尿系统并发症：术后长期卧床排尿不畅而引起泌尿系统的感染和结石。护理措施：术前训练床上排尿；因疼痛引起排尿不畅适当镇痛；鼓励病人多饮水；导尿或留置导尿的病人要严格无菌操作；观察尿液并及时送检。

（4）切口感染或切口裂开

①切口感染：常发生在术后3～5d。切口有局部红肿、疼痛加剧或体温升高、白细胞计数增高等典型等表现。护理措施：观察切口情况，保持伤口敷料的清洁干燥；局部理疗；严格无菌操作，必要时拆除缝线引流，定时换药；遵医嘱使用抗生素；加强病人营养支持。

②切口裂开：多见于腹部及肢体邻近关节处。见于年老体弱、营养状况差的病人。常发生于腹部手术后1周左右。护理措施：预防，术前改善营养状况，术中认真缝合，使用减张缝线，不用重复消毒的缝线，术后延缓拆线时间，预防感染，避免腹压增加；稳定病人情绪；切口部分裂开，用蝶形胶布固定伤口，并以腹带加压包扎；切口全层裂开，用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出脏器，与医师联系立即送往手术室重新缝合，切不可将脱出脏器回纳腹腔，以免引起腹腔感染。

（5）下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎：手术后病人发生下肢静脉血栓形成的原因是手术后卧床时间长、下肢静脉多次输入高渗性液体、多次输入刺激性药物、下肢骨折。下肢深静脉血栓脱落最容易栓塞的器官是肺。护理措施为患肢抬高、制动、溶栓、禁忌患肢静脉滴注及按摩。

（6）消化道并发症：除恶心呕吐、腹胀等不适外，可发生急性胃扩张、肠梗阻等。护理措施：有效胃肠减压；术后禁食、半卧位、鼓励病人早期下床活动；保持水、电解质平衡；术后3～4d仍无肠蠕动，遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。

试题精选

1．预防术后肺部感染的不利因素是

A．术前戒烟

B．术后早期活动

C．痰稠可给祛痰药

D．鼓励患者深呼吸

E．应用镇咳药

答案：E。

2．乳癌根治术术前备皮范围，下界是

A．脐水平