重症病人的监测和护理

（一）血流动力学的监测

1．心电图　判断有无心律失常、心肌损害、电解质紊乱等。

2．血压　条件允许可用多普勒效应无创血压计连续监测血压为宜。

3．脉搏　脉搏的快慢、节律、充盈度、血管壁弹性可反映外周循环状况。

4．平衡动脉压（MAP）　是指心动周期的平均血压，正常值为10.9～13.6kPa。MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）。

5．中心静脉压（CVP）　是反映静脉张力和容量的指标，正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应该给予补液；CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。

6．肺动脉楔压（PAWP）　正常值0.8～1.6kPa。PAWP＞2.4kPa，说明左心功能不全，急性心源性肺水肿发生；PAWP＜2.4kPa，是诊断急性肺损伤及ARDS的重要指标。

7．肺毛细血管楔压　是反映心脏前负荷的指标。

8．心排血量　是监测左心功能的最重要指标。

9．心脏指数　是反映心肌收缩力的指标。

（二）监测血流动力学静脉置管病人的护理

1．心理护理　监测血流动力学的静脉置管术属于有创性操作技术，病人缺乏有关导管穿刺注意事项等方面的知识，存在恐惧心理。穿刺前，应详细介绍置管目的、过程及配合方法，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。

2．预防感染　与导管相关的操作应严格按无菌技术进行。导管穿刺点应定期更换无菌敷料。若敷料被浸湿或污染应立即更换。

3．固定并保持管腔通畅　妥善固定导管，各连接处紧密固定，防止脱开导致出血或空气进入。

4．中心静脉导管（CVP）护理　每日更换输液管道，并准确记录24h出入液量；不用于输血、静脉取血等用途。

5．肺动脉漂浮导管测压期间的护理　严防因气体进入而引起气栓；经常检查肢体末梢循环情况，观察有无皮肤颜色、脉搏及微血管充盈程度的变化，若有异常应及时通知医生予以处理。测压后应监测和记录生命体征等的变化。

6．拔管后的护理　局部加压固定后用敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。拔管后24h内，应注意观察局部有无渗血及肢体肿胀等情况。

（三）呼吸功能的监测

1．潮气量　指平静呼吸时，每次吸入和呼出的气体容量，正常成年人的潮气量为400～500ml 。

2．肺活量　指平静呼吸末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出的有效气体容量。正常值为65～75ml/kg。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度。

3．无效腔气量/潮气量　是判断肺泡的无效腔通气即换气功能的有效指标。正常为0.25～0.4。

4．肺内分流量　正常人分流量值为3%～5%。

5．常用血气分析指标

（1）pH：成年人动脉血pH正常为7.35～7.45，是酸碱平衡测定中的重要指标。

（2）动脉血氧分压（PaO2）：正常值为12.7～13.3kPa（95～100mmHg）。PaO2低于8kPa（60mmHg）是诊断低氧血症的指标。

（3）动脉二氧化碳分压（PaCO2）：正常值为4.5～6kPa（34～45mmHg）。PaCO2＞6.7kPa（50mmHg）是判断呼吸衰竭的指标。

（4）血氧饱和度（SaO2）：正常值为0.96～1。

（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：若AB＞SB，即PaCO2＞5.3kPa，提示有CO2潴留；若AB＜SB，即PaCO2＜5.3kPa，提示有过度换气。

（6）M缓冲碱（BB）：正常值为6～7.3kPa（45～55mmHg）。

（7）剩余碱（BE）：BE增高提示代谢性碱中毒；降低提示代谢性酸中毒。

（8）阴离子间隙（AG）：是判断酸碱失衡的指标之一。

（四）其他系统及脏器功能的监护

1．中枢神经系统监测　包括以下几项内容。①昏迷及昏迷指数；②瞳孔大小、对光反应、双侧对比；③生命体征；④颅内压检测、脑电图、脑血流图等；⑤肢体活动、语言、视听等状况。

2．肝功能检测　包括检查神志、黄疸、腹水、血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶。

3．肾功能检测　包括尿量、尿比重、肌酐、尿生化、尿素氮、尿蛋白定量分析、代谢废物清除率。

（1）尿量（2008/05考试命题点）：正常人每天尿量为1 000～2 000ml。24h 超过2 500ml为多尿；少于400ml为少尿；少于100ml为无尿。

（2）尿比重：正常尿比重波动在1.015～1.025。是测定尿浓缩与稀释的简单、易行的方法。

（3）内生肌酐清除率（Ccr）测定：正常值为80～120ml/min。如为51～70ml/min，示肾小球轻度损害；31～50ml/min示肾小球中度损害；＜30ml/min示肾小球重毒损害。Ccr可作为肾小球滤过功能测定的敏感指标，可早期判断肾小球的损害程度（2008/05考试命题点）。其中循环系统、呼吸系统、泌尿系统的监测是相对重要的内容。

（五）氧治疗

氧疗是通过提高吸入气中氧分压来增加血氧饱和度，缓解或纠正缺氧的治疗手段。氧疗是缓解低氧血症的有效措施，是治疗呼吸衰竭的重要方法。

1．适应证　对于成年人低氧血症者，目前较公认的应用氧治疗的标准是PaO2＜8kPa（60mmHg），但是根据临床具体情况也有不同，如慢性阻塞性肺疾病所致的低血氧病人，氧治疗标准可下调为PaO2＜6.7kPa（50mmHg），给氧浓度也应控制在低水平（30%～50%）。

2．方法　氧治疗有以下两种方法：①高流量系统；②低流量系统。

3．目的　纠正低氧血症、减轻低氧血症症状、减少心肺做功。

4．并发症　氧中毒、二氧化碳麻醉、吸收性肺不张、鼻和呼吸道黏膜干燥、气压伤。

5．护理要点　①加强监测。密切观察病人的神志、面色、咳嗽和咳痰能力、发绀程度、呼吸幅度和节奏。定时检查病人的瞳孔、心率、心律、血压、血气和心电图、电解质等。②预防交叉感染。③湿化吸入气体。④注意防火和安全。

（六）人工气道

目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。

1．建立人工气道的主要适应证　上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、清除气道分泌物、提供机械通气的通道。

2．人工气道梗阻的常见原因　导管发生扭曲、气囊疝出堵塞导管远端开口、痰栓等异物堵塞管道、气管壁塌陷、管道远端开口嵌顿于隆突或气管侧壁和支气管。

3．人工气道梗阻的处理方法　调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插入吸痰管并吸痰。

（七）机械通气的临床应用　机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。

1．机械通气的适应证　①预防性机械通气适应证包括长时间休克的病人；术后恢复期病人；过度肥胖、严重感染；慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手术，明显代谢紊乱；酸性物质误吸综合征；恶病质。②治疗性机械通气包括心肺复苏后期治疗；通气功能不全或衰竭；换气功能衰竭；呼吸功能失调或丧失；非特异性衰弱者，不能代偿呼吸做功的增加。

2．机械通气的禁忌证　①张力性气胸或气胸；②大咯血或严重误吸导致的窒息性呼吸衰竭；③伴肺大疱的呼吸衰竭；④支气管异物；⑤严重心力衰竭继发呼吸衰竭。

3．常用的机械通气模式　①控制通气；②辅助/控制通气；③间歇指令通气；④压力支持通气；⑤呼气末正压。

4．呼吸机的撤离　①临床综合情况的判断，包括呼吸衰竭的病因已基本纠正；血流动力学相对稳定、感染控制；神志清醒或已恢复到机械通气前的较好状态；自主呼吸平稳。撤机前12h应停用镇静药物。②常用的撤机生理参数：撤机生理参数并非撤机的绝对标准，不能代替对病情的临床综合分析；只能帮助医师更客观地评估病人的临床状况，作为撤机的参考。③在撤离呼吸机过程中，应密切注意病人的呼吸频率等，同时监测心率、血压，以及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等症状。

5．护理要点　①严密观察病情变化，包括神志变化、呼吸状态；②血气分析；③监测气道峰值压（PAP）；④观察呼吸机是否与病人呼吸同步，及时查找原因并处理。

试题精选

1．属于ICU基础监护的内容是

A．瞳孔大小，对光反射

B．持续心电图、心率、呼吸频率

C．血气分析

D．出凝血时间

E．血尿素氮测定

答案：B。

2．呼吸系统监护测定选用

A．血尿素氮

B．3P试验

C．黄疸指数

D．血气分析

E．Swan-Ganz气囊漂浮导管

答案：D。

3．下列检查属于血液系统监护的是

A．血尿素氮

B．血肌酐

C．血小板

D．血糖

E．血氨

答案：C。