血液透析是一种能代替部分肾功能,清除血液中有害物质,纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置,俗称“人工肾”或洗肾,即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧,利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。
血液透析的目的:将患者体内多余水及代谢废物排出体外,并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基,而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内,以达到“清洗”、纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
血液透析的适应证:急性肾衰竭患者:主张早期透析。其指征有:①血尿素氮>21.4mmol/L,血肌酐>442μmol/L。②血钾>6.0 mmol/L。③二氧化碳结合力<15mmol/L。④无尿或少尿达48h以上,伴有高血压、肺水肿、脑水肿之一者。慢性肾衰竭患者经一般治疗后,肾功能无明显改善者。另外,当发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左侧心力衰竭时应立即进行透析治疗。急性药物或毒物中毒:分子量小,不与组织蛋白结合,在体内均匀分布的毒物,可以采取透析治疗,透析争取8~16h进行。
目前随着医疗进展,只有相对禁忌证:①严重心功能不全、心肌梗死;②严重心律失常;③有明显出血倾向;④出现休克或血压偏低,收缩压低于80mm Hg;⑤近期大手术患者。
【实训目标】
1.知识目标 掌握血液透析的护理配合要点及注意事项。
2.能力目标 能详述血液透析的操作过程,对行血液透析的病人进行正确的护理。
3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧、高度的责任感,尊重、关爱病人。
【实训准备】
1.护士准备 准备血液透析器、透析管道及供水系统。还应准备抢救器械如呼吸机、气管插管、吸痰器、心电监护仪等。评估病人病情及病室环境等。
2.病人准备 ①向初次接受透析的病人说明透析的目的、方法,减少病人的恐惧紧张情绪,使其配合医生的操作。②测量记录病人的生命体征以及饮食、出入量和体重,并抽血做生化检验。③检查瘘管是否通畅,有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况。④协助病人采取坐位或平卧位。⑤透析病人的饮食护理:在透析过程中病人会丢失大量的蛋白质,因此要增加蛋白质摄入量,一般为1.1~1.2g/(kg·d),以优质动物蛋白质为主。还应补充多种维生素,钠、钾摄入因病情而定,水的摄入量以“量出而入”为原则。
3.物品准备 ①透析用药;②血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管(补液装置)、无菌治疗巾、穿刺针、生理盐水、一次性冲洗管、止血带、消毒用品、无菌手套、透析液等。
4.心理护理 由于尿毒症病人及家属对血液透析很陌生,容易产生恐惧,心理压力大,因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血液透析的必要性、方法及注意事项,透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
【实训方式】
情景模拟、电化教学或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表4-3。
表4-3 血液透析护理操作内容和要点
(续 表)
(续 表)
【注意事项】
1.术前向病人说明血液透析的目的及大致过程,以消除其顾虑,取得配合。
2.穿刺针应距吻合口3cm以上,动脉针和静脉针应相距5cm以上,每次更换穿刺部位,应避免定点穿刺,以免形成假性动脉瘤和血栓。
3.保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理,定时局部消毒、换药,积极控制感染扩散,防止发生败血症,同时应做血培养。
4.严密观察病情,注意有无并发症的出现,注意观察生命体征,注意有无出血倾向、心力衰竭、低血压表现;注意动静脉瘘管血流声,有无渗血,外瘘者应防止滑脱、出血,并避免在该侧肢体测血压及做静脉穿刺。
5.在用肝素抗凝过程中应注意观察有无出血,密切监测出、凝血时间。若有出血倾向,可用鱼精蛋白,按与肝素1∶1稀释后缓慢静脉注射以中和肝素。
6.透析后饮食按体重计算,每日热量0.15MJ/kg,蛋白质1~1.5g/kg,少尿、无尿病人应严格控制入水量,每日正水平衡为300~500ml。出现高血压、心功能减退、水钠潴留时应限制钠盐。
7.透析后8h尽量避免各种注射、穿刺、侵入性检查或手术治疗;血液透析后24h复查血液生化变化。
8.拔针后应嘱病人压迫10min,若为人工血管则需压迫30min以上,透析8h内避免在穿刺部位做静脉穿刺、手术、测血压等。
【情景模拟】
(一)示范病例
男性,48岁,教师,尿频、尿急、尿痛反复发作10年。近1个月来逐渐出现水肿、少尿、恶心、食欲差,皮肤瘙痒。体检:慢性病容,贫血貌,双眼睑水肿,血压160/100mm Hg,肾区叩击痛。肾功能检查肌酐清除率750μmol/L,医生初步诊断为慢性肾衰竭,建议病人做血液透析。你作为主管护士,应如何护理?
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:您好!李先生吗?为了改善您的病情,缓解症状,我们现在准备给您进行一项治疗,叫“血液透析”,希望您能配合,现在您是否要方便一下?
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②向病人耐心细致地做好解释工作,说明血液透析的目的,介绍操作方法,交代注意事项;③对精神过度紧张者,可遵医嘱术前使用镇静药;④协助病人取正确体位,以利于操作;⑤关爱病人,营造和谐的氛围。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:李先生,正在给您进行血液透析,请不要动啊。如果感到身体不适,请马上告诉我。
(2)完成程序与要求:①认真、仔细地进行核对;②协助病人采取正确体位;③协助医生进行穿刺,接动脉管路针,接静脉回流针;④密切观察病人的反应,并做好操作中的解释和指导,穿刺过程中避免交谈。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:您配合得很好,谢谢!请注意休息,有什么不适请按铃通知我们。
(2)完成程序与要求:①透析完毕,嘱病人按压10min,严禁热敷,以免引起出血,穿刺处消毒后覆盖无菌纱布或创可贴,隔日后去掉以防感染。②测量并记录生命体征、体重,并留血标本做生化检查;两次透析间准确记录出入液量,保证病人有适当的液体摄入。③与病人约定下次透析的时间。④鼓励病人勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。
【考评标准】
见表4-4。
表4-4 血液透析的护理操作评分表
(续 表)
思考题
1.血液透析的适应证有哪些?
2.血液透析的并发症有哪些?
(顾国晓)
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