鼠疫病人的护理

鼠疫(plague)是由鼠疫杆菌(又称鼠疫耶尔森菌)引起的自然疫原性烈性传染病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、休克、肺炎等。在《中华人民共和国传染病防治法》中列为甲类传染病。

链接　鼠疫流行危害

世界上曾发生3次鼠疫大流行。第1次发生在6世纪,前后持续50年,死亡人口达1亿之多;第2次发生于14世纪,波及整个欧洲、亚洲和非洲北部,约造成4 000万人死亡;第3次发生于18世纪末至19世纪初,波及32个国家,给人类造成极大的危害。

【护理评估】

(一)健康史和相关因素

1.病因

(1)病原学:鼠疫杆菌为革兰染色阴性短小杆菌,含多种抗原成分,主要包括:荚膜FI抗原、毒力V/W抗原。荚膜FI抗原性较强,特异性较高;毒力V/W抗原结合物可抑制吞噬作用,与细菌侵袭力有关。鼠疫杆菌产生两种毒素,一是鼠毒素或外毒素,另一为内毒素(脂多糖),其毒性强,能引起发热、组织器官内溶血、中毒、休克等。

鼠疫杆菌对光、热、干燥及常用消毒剂均敏感。日光直射4~5h,100℃1min、5%石炭酸、5%甲酚皂溶液均可杀死病菌。但在低温及有机体生存时间较长,在脓痰中存活10~20d,尸体内可活数周至数月,蚤粪中能存活1个月以上。

(2)流行病学

①传染源:主要为鼠类和其他野生啮齿类动物,其中黄鼠属和旱獭属最重要。各型病人均可为传染源,以肺型鼠疫病人最重要。

②传播途径:一是经鼠蚤传播。鼠蚤吸取含病菌的鼠血,细菌在蚤胃大量繁殖,形成菌栓堵塞前胃,当蚤再叮咬其他鼠或人时,吸进的血受阻反流,注入动物或人体内造成感染。蚤粪也含有鼠疫杆菌。“鼠→蚤→人”是鼠疫的主要传播方式。二是接触传播。接触病人的痰液、脓液或病鼠的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。三是飞沫传播,肺鼠疫病人可借飞沫传播,造成人间肺鼠疫大流行。

(3)人群易感性:普遍易感,病后可获持久的免疫力。

(4)流行特征:目前世界各地存在许多鼠疫自然疫源地,对人类威胁仍存在。流行与鼠类活动及鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多发生在夏、秋季节。

2.病理生理 血管、淋巴管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变是鼠疫的基本病变。淋巴结肿大,常与周围组织融合,呈暗红、灰黄色;脾、骨髓广泛出血;皮肤黏膜可见出血点;心、肝、肾呈出血性炎症。肺鼠疫病人支气管及肺泡有出血性、浆液性渗出及坏死性结节。鼠疫杆菌侵入皮肤后,经淋巴管至局部淋巴结繁殖,引起原发性淋巴结炎(腺鼠疫)。大量繁殖的病菌及毒素入血,出现全身感染、败血症及严重中毒症状。病菌侵入肺部发生继发性肺鼠疫。病菌如直接经呼吸道吸入,可引起原发性肺鼠疫。少数感染极严重者,发生原发性败血症型鼠疫,病死率极高。

(二)身体状况

1.临床表现 潜伏期2~3d,预防接种后可延至9~12d。

(1)腺鼠疫:最为常见,淋巴结肿大伴红、肿、痛。腹股沟淋巴结最常累及,依次为腋下、颈部和颌下,多为单侧。增大的淋巴结可化脓溃破,溃破后伤口愈合较慢。未及时治疗,可因严重毒血症、休克、继发败血症、肺炎而死亡。

(2)肺鼠疫:病人毒血症显著,24~36h出现咳嗽、呼吸短促、发绀、剧烈胸痛、呼吸困难,痰色鲜红、含大量泡沫,内有大量病菌;肺部可闻及少量散在湿啰音,胸部X线呈支气管炎表现,与病情严重程度极不一致。如抢救不及时,可因休克、心力衰竭、出血等2~3d内死亡。

(3)败血症型鼠疫:是鼠疫中最凶险的一种类型。可原发或继发。无淋巴结肿大,皮肤黏膜广泛出血、鼻出血、便血、血尿。体温过高或不升。神志不清、谵妄或昏迷,并出现休克或心力衰竭,处理不及时2~3d死亡。因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀,死后尸体呈紫黑色,俗称“黑死病”。

(4)其他类型:皮肤鼠疫、眼鼠疫、肠鼠疫、脑膜型鼠疫等,均少见。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数增高,可高达30×109/L以上,中性粒细胞数增多,贫血多为轻、中度,依出血情况而定。

(2)细菌学检查:是确诊的重要依据。取血、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液、死者及动物的脏器(包括骨髓)做涂片及培养。标本操作时必须遵循严格规章程序及隔离设施。

(3)血清学检查:常用反向间接血凝试验,用于检测F1抗原,急性期间隔2周的血清抗体滴度呈4倍增长时,有诊断意义。还可应用ELISA法及放射免疫法等检测方法。

(三)治疗原则

病人应严格隔离,就地治疗,不宜转送;早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物;对不同的临床症状积极采取相应措施进行对症治疗。

(四)心理和社会支持状况

因起病急、症状重、病情进展快、死亡率高等病人易产生焦虑、恐惧的心理;严密隔离使病人感到孤独、绝望。因此,应注意病人的心理状态,了解病人及其家属对疾病的认知程度,对隔离的适应情况,家属及社会对病人的支持程度。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体温过高 与鼠疫杆菌感染等有关。

2.疼痛 淋巴结疼痛与淋巴结增大、急性出血性炎症有关。

3.气体交换受损 与肺部病变有关。

4.社交孤立 与严密隔离有关。

5.潜在并发症 出血、感染性休克、DIC。

【护理目标】

1.病人体温下降至正常,不适感减轻。

2.疼痛减轻或消退。

3.呼吸好转或恢复正常。

4.能严格执行隔离措施。

5.不发生并发症或减轻并发症。

【护理措施】

(一)一般护理

1.隔离 严密隔离,病区、病室内必须做到无鼠无蚤。定期进行消毒,病人排泄物、分泌物应用含氯石灰(漂白粉)或甲酚皂溶液(来苏儿液)彻底消毒。工作人员应穿连衣裤的“五紧”防护服,戴棉花口罩,穿胶鞋,戴薄胶手套、防护眼镜。

2.休息 严格卧床休息。

3.饮食 给予高热量、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食,注意液体的补充。必要时给予鼻饲或静脉输液,要保证营养的摄入。

(二)病情观察

监测生命体征、神志变化,每1~2h 1次,必要时随时监测。密切观察局部淋巴结病变程度。注意有无呼吸困难、发绀、胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰、肺部体征等。注意皮肤黏膜、脏器、腔道出血表现。记录24h出入量。及时收集标本,进行血常规、尿常规、细菌学及血清学等实验室检查,及时观察病情变化。

(三)治疗与护理

1.对症治疗与护理

(1)发热:勤测体温,降温时,避免出汗过多引起虚脱;发生高热惊厥时,遵医嘱亚冬眠疗法;保持衣物被褥清洁、干燥,保持皮肤及口腔清洁。中毒症状严重者可使用肾上腺皮质激素。注意保护心肺功能。

(2)淋巴结增大的护理:局部湿热敷、红外线照射或药物外敷,可缓解疼痛;切忌挤压,未化脓病灶切勿切开,以免引起全身播散;淋巴结化脓时应切开引流,破溃者应及时清创,认真做好伤口护理、消毒及隔离处理。

(3)皮肤、黏膜的护理:保持皮肤清洁,每天用温水轻擦拭皮肤,禁用肥皂水、乙醇擦拭;可涂炉甘石洗剂涂擦止痒;翻身时应注意避免拉、拖、拽等动作,防止皮肤擦伤;避免大、小便浸渍;若淋巴结破溃后应注意及时处理,防止继发感染;勤换洗内衣裤,衣着要宽松。

(4)肺鼠疫病人的护理:保持呼吸道通畅,及时清除口咽部的分泌物、痰液,必要时可行气管切开;呼吸困难者可取半坐位或坐位,吸氧,必要时应在湿化瓶内加入20%~30%乙醇除泡。

2.病原治疗与护理 可选用链霉素,剂量0.5g,1/6h,肌内注射,好转后改为1/12h,连用7~10d;庆大霉素,用量24万~32万U/d,分4次稀释后静脉滴入,连续7~10d;四环素,用量2g/d,分4次口服,疗程7~10d。在治疗期间,应向病人说明药物名称、用法、疗程及不良反应等。注意有无恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等胃肠道反应,应用氨基糖苷类药物时,注意观察有无耳鸣、听力下降,血尿等,一旦出现,立即报告医师,停用该药物。

(四)心理护理

多与病人沟通,宣讲有关疾病知识,说明采取的各种消毒、隔离措施的目的和必要性。解除病人焦虑不安、紧张、急躁等不良情绪,使其配合治疗;家属应给予心理支持和帮助,以利病人尽快恢复。

【护理评价】

1.病人是否体温下降至正常,不适感减轻。

2.疼痛是否减轻或消退。

3.呼吸是否好转或恢复正常。

4.病人是否能严格执行隔离措施。

5.是否不发生并发症或减轻并发症。

【健康教育】

1.对病人及家属的指导 做好疾病有关知识教育,鼠疫为甲类传染病,病死率高。讲述各种消毒、隔离措施的要求及重要性等,取得家属及病人的配合。如病人不幸死亡,应用尸袋严密包裹后焚烧。接触鼠疫病人或病鼠后应隔离检疫。

2.预防疾病指导 鼠疫曾对人类健康构成极大威胁,目前虽已有所控制,但在世界上包括我国还存在鼠疫自然疫源地,人间鼠疫仍有发生及流行的可能,必须给予充分重视。大力宣传灭鼠、灭蚤的重要性。发现鼠疫病人或疑似病人应就地隔离、治疗,立即向上级部门报告;进入疫区者必须严格做好防护工作。

(唐秀荣　白志峰　刘英莲　冯敏华)

思考题

1.张先生,25岁。持续发热14d入院。查体:体温38.5~39.5℃,脉搏92/min,面色苍白,表情淡漠,胸部见5~6个玫瑰疹,肝肋下1.8cm,脾肋下2cm。WBC 3.0×109/L,N0.45,L 0.55。

请分析:

(1)该病人可能患有什么疾病?简述该病的临床特点、流行特点。

(2)如何在早期识别和预防并发症的发生?

(3)如何指导病人的饮食?

2.患者,男,10岁。因突起高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点2d入院。病人于2006年2月28日无诱因出现畏寒,发热,体温39℃,头痛,呕吐2次,均为胃内容物。次日仍发热,头痛加剧,呕吐频繁,精神差,故来就诊。

体格检查:体温39.5℃,脉搏101/min,呼吸26/min,血压90/60mm Hg,神志清、烦躁不安,皮肤、巩膜无黄染,躯干部位散在形状不规则瘀点、瘀斑、压之不退色。颈项强直,双肺呼吸音粗,无干、湿性啰音,心率101/min,律齐,无病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,脾未触及。巴宾斯基征(+)、凯尔尼格征(+)。

辅助检查:WBC 20.7×109/L,N 0.90,L 0.10。脑脊液检查压力增高、外观浑浊,细胞数明显增多,蛋白增高,糖和氯化物降低。取瘀点组织涂片见卵圆形或肾形、凹面相对、成双排列的细菌。

请分析:

(1)根据病人病情,给出疾病的初步诊断,并评估病人的临床分型。

(2)目前临床上治疗此类疾病选择哪种抗生素最有效?如何使用?

(3)冬春季节如何预防、控制该病的发生与流行?