食管炎大便会出血吗

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变引起的出血以及胃、空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1 000ml或循环血量的20%以上,临床表现以呕血和(或)黑粪为主,因血容量急剧减少,可导致急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克而危及生命,是临床常见急症。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

上消化道疾病及某些全身性疾病均可引起上消化道出血,临床上最常见的病因有消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌等。

1.上消化道疾病

(1)食管疾病:食管癌、食管炎、食管损伤(物理、化学性损伤)。

(2)胃、十二指肠疾病:消化性溃疡最为常见,急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、十二指肠憩室炎等。

2.门静脉高压引起食管-胃底静脉曲张破裂 肝硬化、门静脉阻塞(门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫)等。

3.上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。

4.全身性疾病 血液病、尿毒症、应激性溃疡、流行性出血热等。

(二)身体状况

1.临床表现 上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。慢性出血,即使出血量较多,由于身体逐渐代偿,脉搏、血压可无明显变化;急性出血,即使出血量不是很多,也可有脉搏细速、血压下降、晕厥等症状,严重者可出现休克。

(1)症状与体征:①呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕血是指上消化道出血时,胃内或反流入胃的血液经口呕出;黑粪是上消化道出血量超过50ml就会出现,典型者呈柏油样,是血红蛋白中的铁在肠道内细菌作用下形成黑色的硫化铁随大便排出所致。上消化道出血后均有黑粪,出血部位在幽门以上者常有呕血,若出血量少,速度较慢,也可无呕血仅见黑粪;出血在幽门以下者可仅有黑粪,如出血量大、速度快,可因血液反流入胃,引起呕血。②失血性周围循环衰竭。上消化道大出血常伴有失血性周围循环衰竭。出血量大、出血速度快者,有效循环血量迅速减少,静脉回心血量相应不足,心排血量降低,使心、脑、肾等重要脏器供血不足,病人可有头晕、乏力、心悸、口渴、出汗等症状,突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白,烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、收缩压低于80mm Hg(10.7k Pa)、少尿或无尿,严重者出现低血容量性休克。③氮质血症。上消化道出血后,进入肠道的蛋白质代谢产物大量被吸收,使血中尿素氮浓度升高,造成氮质血症,称其为肠源性氮质血症。血尿素氮常在出血后数小时开始上升,24~48h达高峰,一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl),如无继续出血,3~4d降至正常。出血使周围循环衰竭,肾血流量减少,肾小球滤过滤下降,也可以使血尿素氮升高。④发热。上消化道大出血控制后,多数病人在24h内出现发热,一般为低热或中度发热,体温不超过38.5℃,可持续3~5d。发热原因尚不清楚,目前认为可能是周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍所致。⑤贫血和血象变化。一般出血3~4h后可有贫血。出血24h内网织红细胞增高,随着出血停止,网织红细胞逐渐恢复正常,如出血不止,网织红细胞可持续升高;白细胞计数可暂时增高,出血停止后2~3d即恢复正常;肝硬化合并脾功能亢进者,白细胞计数可不高。

(2)并发症:出血量大者可并发失血性休克,急性肾衰竭等。

2.辅助检查

(1)实验室检查:①血液检查,测红细胞、白细胞和血小板计数、血红蛋白浓度、红细胞比容、网红细胞计数、肝功能、肾功能等。②粪便隐血试验。

(2)胃、十二指肠镜检查:是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。为及时明确诊断,多主张出血后24~48h内进行紧急内镜检查。在内镜直视下还可取活组织作出病理诊断,并可通过内镜进行止血治疗。

(3)影像学检查:①X线钡剂检查,对明确病因有价值,急性出血应避免上消化道钡剂检查,因出血期间检查可加重出血,故最好在出血停止或病情稳定数天后进行。能发现消化性溃疡、肿瘤等消化系统病变。②选择性动脉造影,特别是当胃内有大量血块影响视野无法找到出血灶时,行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像,对急诊手术前定位诊断很有意义。

3.出血量的评估

(1)成年人每天出血量>5~10ml,大便隐血试验阳性。

(2)每天出血量50~100ml,出现黑粪。

(3)胃内积血量达250~300ml,出现呕血。

(4)一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少,身体可以代偿,不引起全身症状;出血量超过400~500ml时,出现全身症状,如心悸、出汗、乏力等。

(5)短时间内出血量超过1 000ml或全身血容量的20%时,出现周围循环衰竭,全身症状比较明显。

4.出血是否停止的判断 如有下列情况之一,说明出血仍在继续。

(1)反复呕血和(或)黑粪次数增多,伴肠鸣音亢进。

(2)周围循环衰竭的表现经补充液体未见明显好转或短暂好转又恶化。

(3)血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降,网织红细胞计数继续增高。

(4)补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高。

(三)治疗要点

治疗原则是迅速补充血容量,控制休克,积极采取有效止血措施及对症治疗。

1.一般抢救措施

(1)休息:应卧床休息,取平卧位,抬高下肢,促进血液回流。保持呼吸道通畅,避免呕吐时误吸引起窒息,必要时吸氧。酌情给予镇静药,以减轻恐惧和烦躁。肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血者,禁用吗啡、巴比妥类药物,避免诱发肝性脑病。

(2)积极补充血容量:上消化道出血伴休克时,首要的治疗措施是立即建立静脉通道、迅速补充血容量。输入平衡液、葡萄糖盐水、血浆代用品和全血等,肝硬化病人需要输入新鲜血液,因库存血含氨浓度高易诱发肝性脑病。根据病人情况调节输液速度,既要及时补充血容量,又要注意防止肺水肿的发生,必要时根据中心静脉压调节输液量和输液速度。

2.止血措施

(1)药物治疗:①口服药物止血。去甲肾上腺素8mg加入100ml生理盐水中分次口服,也可经胃管注入,亦可服凝血酶等,适用于胃、十二指肠出血。②H 2受体拮抗药或质子泵抑制药,抑制胃酸分泌提高胃内p H,促进止血,适用于消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜损害等引起的出血。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等,急性出血期均应静脉给药。③垂体后叶素,通过对内脏血管的收缩作用,减少门静脉血流量,降低门静脉压力。适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血,有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压者及孕妇禁用。④生长抑素可减少内脏血流量30%~40%,对上消化道出血止血效果较好,多用于食管-胃底静脉曲张破裂出血;常用药物有善宁、施他宁等。

(2)三腔气囊管压迫止血:适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血,止血效果肯定、经济,但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高,常用于药物止血效果不好时应用。经鼻腔插入三腔管,进入胃内后使胃囊充气,然后向外牵拉,以压迫胃底曲张静脉;必要时再充食管气囊,以压迫食管曲张静脉。

(3)内镜下止血:适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。方法有血管套扎、激光光凝、高频电凝、微波、热探头及注射疗法等;治疗食管-胃底静脉曲张、预防再出血,目前采用注射硬化剂至曲张静脉或用套圈结扎曲张的静脉,达到有效止血的目的,也可两种方法联合应用;此种治疗的并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。

(4)手术治疗:食管-胃底静脉曲张破裂出血内科治疗无效,应考虑外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

(四)心理和社会支持状况

突然因大量呕血、便血而使病人出现精神紧张、恐惧不安、悲观失望、沮丧等不良心理反应,频繁出现黑粪可能导致病人出现焦虑。应特别注意评估病人的心理反应,对疾病的认知程度,有无对治疗产生不合作现象,了解病人家庭经济状况和社会支持情况,有无医疗保障等。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.体液不足 与上消化道大量出血、液体摄入不足有关。

2.恐惧 与上消化道大量出血对生命及自身健康受到威胁有关。

3.有窒息的危险 与呕血误吸、三腔管食管囊移位压迫喉部等有关。

4.潜在并发症 休克。

【护理目标】

1.病人血容量不足得到纠正,生命体征稳定,无继续出血征象。

2.恐惧感消除,情绪稳定。

3.呼吸道通畅,无窒息、误吸发生。

4.并发症得到有效预防,及时发现及时处理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与体位 绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血;呕血时头偏向一侧,防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅。

2.饮食护理 食管-胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食,少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质食物;消化性溃疡病人进食可减少胃收缩运动,并可中和胃酸,促进溃疡愈合。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性的半流食、软食,宜少量多餐,逐步过渡到正常饮食。食管-胃底静脉曲张破裂出血的病人,止血后1~2d可进高热量、高维生素流食,无再出血可渐改为半流食、软食,限制蛋白质摄入,避免粗糙、坚硬、刺激性食物,应细嚼慢咽,防止损伤曲张静脉而再次出血。

(二)病情观察

1.监测生命体征:严密观察病人的意识状态,监测心率、血压、呼吸变化,必要时进行心电监护。

2.密切观察出血征象:出血早期病人可有头晕、心悸、大汗、腹痛、肠鸣音活跃等。如果病人出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉则提示微循环血液灌注不足;而皮肤逐渐变暖、出汗停止则提示血液灌注好转。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量,正确估计出血量。

3.记录出入水量:准确记录24h出入量,必要时留置导尿管,每4h测量1次尿量,应保持尿量>30ml/h。

4.定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、血清电解质等变化。

(三)用药护理

1.立即建立静脉通道,配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,并观察治疗效果及不良反应。积极补充血容量,必要时可先用右旋糖酐或其他血浆代用品,输液开始宜快,以尽快恢复和维持有效循环血量,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据;治疗中避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老年人和心肺功能不全者尤应注意。

2.垂体后叶素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血等,故滴注速度宜缓慢,并严密观察有无胸部不适、腹痛、腹泻等不良反应。

3.凝血酶近年来广泛应用局部止血,有加速血液凝固作用,采取口服、局部灌注、内镜下喷洒等方法,禁止静脉、肌内、皮下用药,不能与酸碱及重金属等药物配伍,应现配现用,若出现过敏现象立即停药。

(四)三腔气囊管压迫止血的护理

三腔气囊管有三腔两囊:一腔通圆形的胃囊,充气后压迫胃底;一腔通椭圆形的食管囊,充气后压迫食管下段;另一腔通胃内,经此腔可行吸引、冲洗和注入药物。

1.插管前准备

(1)做好解释,说明插管的目的、意义和方法,以取得合作。

(2)检查三腔管是否通畅、老化或漏气。先往食管气囊和胃囊内分别注气约150ml和200ml,观察充盈后的气囊是否膨胀均匀、弹性良好,再将气囊置于水中,证实无漏气后,抽出气体,分别做好标记,灭菌备用。

(3)备齐用物,如地卡因、表面麻醉喷雾器、牵引架、滑轮、胃包等。

2.插管方法

(1)鼻腔、咽喉部表面麻醉,以免病人恶心、呕吐。

(2)管壁上涂液状石蜡,从鼻腔或口腔轻轻插入,边插边嘱病人做吞咽动作,直至插入50~60cm时,抽取胃液,检查管端确在胃内,并抽出胃内积血,先向胃囊内充气150~200ml,至囊内压约50mm Hg,封闭管口,轻轻向外牵引三腔管,使胃囊压迫贲门胃底,利用滑轮装置在管端悬以0.5kg重物做牵引压迫。

(3)抽取胃液观察止血效果,若仍有出血,再向食管囊充气100~150ml,至囊内压约40mm Hg,封闭管口,以压迫食管。

(4)置管后,胃管接胃肠减压器或用生理盐水反复灌洗,观察止血效果,同时清除积血以减少氨在肠道吸收,避免血氨升高而诱发肝性脑病。

3.置管后护理

(1)病人头转向一侧,及时清除口腔、鼻腔及咽腔分泌物,以防误吸引起吸入性肺炎。

(2)用液状石蜡润滑鼻腔,保持黏膜湿润。

(3)观察调整牵引绳松紧度,防止口、鼻黏膜长期受压发生糜烂、坏死;三腔管应每24h放气15~30min,使食管、胃底黏膜局部血液循环暂时恢复,避免受压过久而糜烂、坏死。

(4)观察、记录胃肠减压引流液的量和颜色,判断出血是否停止,这是决定紧急手术与否的关键。

(5)防止窒息,当胃囊破裂或漏气时,导管可上移使食管囊阻塞喉部,引起呼吸困难甚至窒息。一旦发生应立即抽出气体,拔出三腔管。

(6)拔管。三腔管放置时间不宜超过3d,以免食管、胃底黏膜长时间受压而缺血、坏死。三腔管放置48~72h后可考虑拔管。拔管前,先放松牵引,彻底抽出囊内气体,保留管道继续观察24h,若未再出血,即可拔管。拔管时,先让病人口服液状石蜡20~30ml,然后缓慢、轻巧地拔出三腔管。若气囊压迫48h后,胃管内仍有新鲜血液抽出,说明压迫止血效果不佳,应做好紧急手术的准备。

(五)心理护理

关心、安慰病人,并向其解释安静休息有利于止血,以减轻病人的紧张情绪;抢救工作做到忙而不乱,以减轻患者的紧张情绪。大出血时,不断巡视并陪伴病人,使其有安全感;呕血或黑粪后及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激;留置三腔气囊管给病人以不适感,有过插管经历的病人尤其易出现恐惧感,故应向病人耐心解释本治疗方法的目的、过程、重要性及注意事项,并加以安慰和鼓励,取得病人的配合;解释各项检查、治疗措施的意义,听取并解答病人或家属的提问,以减轻疑虑。

【护理评价】

1.病人出血是否停止,生命体征是否恢复正常。

2.病人恐惧感是否消失,情绪是否稳定。

3.呼吸道是否通畅,有无窒息、误吸发生。

4.病人是否出现并发症,出现并发症后是否及时得到抢救。

【健康教育】

1.进行疾病知识指导 引起上消化道出血的病因很多,应帮助病人及家属有针对性的掌握与消化道出血有关原发病的病因、诱因、预防、自我护理知识等,避免诱发因素,减少再次出血的危险。

2.提高自我护理能力

(1)饮食指导:注意饮食卫生与饮食习惯;摄入营养丰富、易消化饮食;避免过饥或暴饮暴食;避免粗糙刺激性、过冷、过热、产气多的食物和饮料;应戒烟、戒酒。

(2)生活指导:生活起居要规律,劳逸结合,保持乐观情绪;避免长时间精神紧张,过度劳累。

(3)用药指导:指导病人正确服药,定期复查。

3.指导病人识别出血及处理方法 教会病人及家属早期识别出血迹象和应急措施,若出现头晕、心悸、呕血、黑粪时,应立即卧床休息,保持安静,呕血时采取侧卧位以免误吸,并立即送医院治疗。