感染结核杆菌一定会得结核病吗

肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核分枝杆菌感染引起的慢性肺部传染病。临床特点有低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦等全身中毒症状和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状。

肺结核约占全身结核的80%以上。据WHO统计,全世界每年发生结核病900万例,且每年约有300万人因肺结核而死亡。结核病已经成为造成死亡人数最多的单一传染病。目前全球结核病的流行又出现了第3次回升,其主要原因是大量移民、艾滋病和耐多药性结核病。我国现有结核病人约590万,每年因结核病死亡人数达25万。

【护理评估】

(一)健康史及相关因素

1.结核菌 属于分枝杆菌属,抗酸染色阳性,通常简称结核杆菌。结核杆菌主要分为人型、牛型和鼠型等,对人类致病的主要是人型。结核杆菌对外环境抵抗力较强,在阴湿处可生存5个月以上;在烈日下暴晒2h,紫外线照射10~20min,5%~12%甲酚皂(来苏儿)溶液接触2~12h,70%乙醇接触2min或煮沸1min才能被杀灭。简易的灭菌方法是将痰液吐在纸上直接焚烧。

2.感染途径 结核杆菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是痰中带菌的肺结核患者。健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的含菌飞沫而受到感染。经消化道传播是次要感染途径。

3.人体的反应性

(1)免疫与变态反应:人体对结核杆菌的自然免疫力(先天免疫)是非特异性的。接种卡介苗或因感染结核杆菌后获得的免疫力(后天免疫)则是特异性的,且明显强于自然免疫力,能将入侵的结核杆菌杀死或形成严密包围,制止结核杆菌扩散,促使病灶愈合。但两者对机体预防结核病的保护作用是相对的,人体感染结核杆菌后由于免疫的存在而不发病,称为结核感染;反之,当机体免疫功能低下或入侵数量大、毒力强时易受感染而发病。

结核菌的免疫主要是细胞免疫,结核杆菌进入机体后被吞噬细胞所吞噬,经吞噬细胞加工处理后,即释放出多种淋巴因子,使巨噬细胞聚集在结核杆菌周围,吞噬并杀灭结核杆菌,尔后转变成类上皮细胞及朗格汉斯巨细胞,最终形成结核结节,使病变局限化。

结核杆菌侵入机体4~8周,身体组织对结核杆菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应,属于Ⅳ型(迟发型)。表现为局部组织充血水肿、干酪样坏死、液化形成空洞,致使病灶扩散。此时OT试验、PPD试验呈阳性反应。

(2)初次感染及再次感染:结核杆菌初次进入人体后即发病,由于此时机体无特异性免疫,也无变态反应,此种肺结核为原发型肺结核;当机体已形成变态反应和特异性免疫时发病,称为继发型肺结核。

4.基本病理变化

(1)渗出性病变:在结核病早期或恶化时出现,渗出性病变可被完全吸收。

(2)增生性病变:典型表现为结核结节形成,是结核病特征性病变。

(3)变质性病变(干酪样坏死):多在渗出或增生性病变的基础上发生。本病变是疾病恶化和加重的表现。

上述3种病变可同时存在于一个病灶内,多以某一病变为主,且可相互转变。

5.结核病变的转归 主要取决于人体抵抗力与变态反应及结核杆菌的致病力之间力量的对比。当免疫力占优势时,病灶可吸收、缩小、纤维化、钙化,趋于稳定和治愈;相反,病灶扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成。

(二)身体状况

1.临床表现 典型肺结核起病缓慢,病程长。可有结核中毒症状及呼吸道症状,但多数患者无明显症状,在健康体检做X线检查时才被发现。少数患者表现急性起病和严重的结核中毒症状。

(1)全身中毒症状:有低热、乏力、夜间盗汗、消瘦、食欲缺乏等。当病灶恶化时,可有高热。女性患者可有月经紊乱或闭经。午后低热是结核早期典型症状之一。

(2)呼吸系统症状:①咳嗽、咳痰是肺结核最常见的症状。为慢性咳嗽,干咳或少量黏液性痰,合并感染时痰量增多,呈黏液脓性痰;支气管内膜结核时咳嗽剧烈呈呛咳。②咯血,约1/3的患者有不同程度的咯血。当炎症累及毛细血管时,多为小量咯血或痰中带血;当病变损伤小血管时可有中等量咯血;空洞壁动脉瘤破裂或累及较大的支气管动脉时则出现大咯血;咯血后常有低热,若发热持续不退,应考虑有结核病灶播散。咯血引起的窒息是最严重的后果,死亡的概率较大,此时患者极度烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。③呼吸困难,当病变广泛、肺功能减退时,可出现呼吸困难;大咯血血块阻塞大气道,并发自发性气胸或大量胸腔积液,患者可有不同程度的呼吸困难。④胸痛,病变累及胸膜时,相应胸壁有刺痛,随深呼吸及咳嗽加重,患侧卧位可减轻疼痛。

(3)体征:位于肺组织深处的或较小的早期结核病灶,常无异常体征。若病变范围大而浅时,听诊有支气管呼吸音和细湿啰音,叩诊呈浊音;在结核病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时,可有患侧胸壁下陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、叩诊呈浊音等体征。

(4)临床分型

原发型肺结核(Ⅰ型肺结核):结核杆菌初次感染而在肺内发生病变。多见于儿童,亦可见于偏远山区、农村初次进城的成年人。症状多轻微而短暂,有低热、咳嗽、食欲缺乏,大多数预后良好。X线可见肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大称为原发综合征,呈哑铃形,也可表现为肺内淋巴结结核(图2-7)。

图2-7　Ⅰ型肺结核

血行播散型肺结核(Ⅱ型肺结核):多由原发型肺结核发展而来,在成年人则多由肺内或肺外结核病灶破溃到血管引起,是各型肺结核中较严重的一型。大量结核杆菌一次进入血液循环时可引起急性全身血行播散型肺结核,多见于儿童及青少年,临床起病急,以高热为主,可有寒战、大汗、衰弱等全身毒血症状。X线显示双肺布满细小如粟粒、等大、密度均匀的结节。当人体免疫力较高,少量结核杆菌分批经血行进入肺部时所引起的炎症,称亚急性或慢性血行播散型肺结核。X线检查可见两肺布满(尤以中、上野居多)大小不等、密度不一致、分布不均匀的斑点状阴影(图2-8)。

图2-8　Ⅱ型肺结核

继发型肺结核(Ⅲ型肺结核):是肺结核中最常见的一种类型。多发生在成年人,病程长,易反复。病变为含有大量结核杆菌的渗出性病变,易进展而发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散,同时病灶周围出现纤维组织增生,使病变局限化和瘢痕形成。痰结核菌检查常为阳性。临床特点如下。浸润型肺结核,一般均有典型的结核中毒症状和呼吸道症状。X线可见锁骨上、下区域片状、云絮状阴影,边缘不清。在大量结核杆菌侵入肺部,且机体变态反应强烈时,病变肺组织出现干酪样坏死,进而液化形成空洞或病灶内的结核杆菌沿支气管播散。患者病情常呈急性进展,体温可高达39~40℃,临床上称之为“干酪样肺炎”。坏死组织经引流支气管排出后,可形成空洞,此时患者痰结核杆菌阳性,具有传染性。若引流支气管阻塞,坏死组织未能排出,则坏死组织逐渐脱水形成球形病灶,在其周围则由纤维组织增生包绕形成包膜,形成“结核球”。若肺结核未及时发现或治疗不及时、不合理,空洞长期不愈,洞壁逐渐增厚,病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生,形成慢性纤维空洞型肺结核。常有咯血、呼吸困难,经常大量排痰,痰菌检查呈阳性,是结核病的重要社会传染源。X线显示一侧或两侧肺内有一个或多个厚壁空洞,空洞周围有较多的纤维条索状阴影,肺门被牵拉上提,致使肺纹理成垂柳状,纵隔向患侧牵拉(图2-9)。

图2-9　Ⅲ型肺结核

结核性胸膜炎(Ⅳ型肺结核):多见于青少年,结核菌累及胸膜引起渗出性胸膜炎。临床上主要表现为发热、胸痛、呼吸困难、胸膜摩擦音及胸腔积液征。X线显示病变部位均匀致密阴影,可随体位变换而改变(图2-10)。

其他肺外结核(Ⅴ型肺结核):按结核杆菌感染的部位和脏器命名,如肾结核、肠结核、骨关节结核等。

(5)并发症:可引起脓胸、脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张等。

图2-10　Ⅳ型肺结核

2.实验室及其他检查

(1)结核菌检查:痰中查到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据,同时表明患者病灶为开放性,具有传染性。常用的方法有涂片法、集菌法和培养法,应用聚合酶链反应(PCR)体外扩增微量结核杆菌DNA诊断肺结核敏感性高、特异性强、快速、简便,但假阳性率亦高。

(2)X线检查:是诊断肺结核的重要方法,也是肺结核分型的重要依据。可明确病灶的范围、性质、进展情况及治疗效果。

(3)结核菌素试验:简称结素试验,是诊断结核感染的参考指标。使用结核菌素的纯蛋白衍生物(PPD)0.1ml(5U)于左前臂内侧皮内注射,使局部隆起呈皮丘,尔后经48~72h后测量皮肤硬结直径<5mm为阴性(-);5~9mm为弱阳性(+);10~19mm为阳性();≥20mm或局部有水疱、坏死者为强阳性)。

结核菌素试验阳性仅表示结核感染,并不一定患病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较大,3岁以下呈强阳性反应,可视为有新近感染的活动性结核病,应给予积极的治疗。结核菌素试验阴性除表示没有结核杆菌感染外,还可见于结核杆菌感染人体时间不到4~8周,变态反应还未充分建立,或应用糖皮质激素、细胞毒性药物等使机体免疫功能受到抑制时,或结核病极其严重,并发有其他危重疾患或淋巴细胞免疫功能缺陷者,如淋巴瘤、白血病、艾滋病等。

(4)纤维支气管镜检查:对发现支气管结核,了解有无肿瘤,吸取分泌物、刷检、冲洗用于细菌学检查,获取活组织做病理检查等有重要价值。还可进行局部治疗,如止血、解除阻塞等。

(5)其他检查:少数重症患者可有继发性贫血、白细胞计数轻度升高。活动性肺结核患者有红细胞沉降率增快及C反应蛋白升高,但无特异性诊断价值。

(三)治疗要点

主要以化学药物治疗为主。合理的化疗可以杀灭病灶内的全部细菌,对控制结核病流行起着决定性作用,同时也是消灭传染源的重要措施。休息与营养疗法仅起辅助作用。

化学药物治疗(简称化疗)

(1)化疗原则:早期、联合、适量、规律和全程应用敏感药物。早期是指一旦发现和确诊为结核病立即用药治疗;联合指根据病情及药物特点,联合使用两种以上的药物,以增加药物的协同作用,提高疗效,减少耐药性的产生;适量是指根据不同的病情及不同的个体剂量适当;规律指病人在规定的时间内按化疗方案坚持按时用药;全程是指病人必须按照治疗方案坚持完成疗程,疗程不足使治疗不彻底,增加复发率。

(2)抗结核药物:目前在临床上常用的抗结核药物有以下几种。①全杀菌药:血液中(包括巨噬细胞内)的药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上时才能起到杀菌作用,如异烟肼、利福平,常规用量即能在细胞外达到该水平,称为全杀菌药。②半杀菌药:只能在偏酸性或偏碱性环境中,杀灭细胞内或细胞外结核杆菌的称为半杀菌药。如链霉素在偏碱性的环境中才能发挥最大杀菌作用,而且很少渗入巨噬细胞中,故对细胞内结核菌无效;吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞内,能杀灭吞噬细胞内尤其是酸性环境中的结核杆菌,但对细胞外偏碱性环境中的结核杆菌无效。③抑菌药:虽不能杀灭结核菌,但能抑制其生长,或与其他抗结核药物联用有协同作用,减少耐药性产生等作用的,称为抑菌药。如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、卷曲霉素等。

临床上常用的抗结核药物的成年人剂量及主要不良反应,见表2-3。

表2-3　常用抗结核药的名称、用量、用法及不良反应

①R,体重<50kg用0.45g,≥50kg用0.6g;S、Z的用量也需要按体重进行调节;②E,前2个月25mg/kg,其后减至15mg/kg;③P,每日分2次服用(其他药物均为1/d)

(3)化疗方案:国家防结核规划的结核病化疗方案,见表2-4。

表2-4　国家防结核规划的结核病化疗方案

T.氨硫脲

(四)心理和社会支持状况

病人对结核病常缺乏正确的认识,担心患病后影响生活和工作,出现自卑、焦虑。结核病需住院隔离治疗,病人不能与家人及朋友密切接触常感到孤独。治疗需长期服药担心药物的不良反应及病情进展缓慢而产生悲观失望情绪。咯血时又产生紧张、恐惧,家人和朋友对结核病的认识不足,担心传染也出现焦虑不安,甚至恐惧心理。

【常见护理诊断/医护合作问题】

1.治疗方案无效 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的不良反应有关。

2.营养失调:低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲缺乏有关。

3.活动无耐力 与结核毒血症有关。

4.焦虑 与缺乏结核病有关知识、采取呼吸道隔离措施、限制探视有关。

5.潜在并发症 窒息。

【护理目标】

1.获得结核病的防治知识,增强病人治疗信心及遵医行为。

2.病情控制,食欲增进,体重增加或不下降。

3.活动耐力逐渐提高,日常活动无明显不适。

4.能描述新的应对行为所带来的积极效果,能尽快恢复健康与人沟通和交流。消除孤独感。

5.病人无并发症,一旦发生窒息能及时发现并配合医师处理。

【护理措施】

(一)一般护理

1.休息与活动 保持病室环境安静、整洁、舒适。注意休息,轻症及恢复期病人,不必限制活动,可适当增加户外活动,如散步、打太极拳、做保健操等,加强体质锻炼,增进机体免疫功能,提高机体抗病能力;有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息;盗汗者及时擦汗和更衣,避免受凉。

2.饮食护理 结核病是一种慢性消耗性疾病,由于体内分解代谢加速和抗结核药物的毒性反应,使胃肠功能障碍,导致营养代谢失衡和机体抵抗力下降影响疾病康复,因此,应高度重视饮食的护理。①应向病人及家属宣传饮食营养的重要性,制定全面的饮食计划,摄入高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白。富含维生素B、维生素C等新鲜蔬菜水果以补充维生素。②鼓励病人多饮水,每日不少于1.5~2L,保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄,必要时并遵医嘱静脉补充,同时保持电解质的平衡。③大量咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食,多饮水,多食含纤维素食物,以保持大便通畅,避免排便时腹压增加而引起再度咯血。

(二)病情观察

注意病人的生命体征及瞳孔、意识状态等变化,严密观察病人有无烦躁不安,咯血的量、颜色、性质及出血的速度等。每周测体重1次并记录,判断病人营养状态是否改善。

(三)治疗与护理(用药护理)

本病疗程长,短期化疗不少于6~10个月,向病人及家属介绍抗结核的治疗知识,强调早期、联合、适量、规律和全程化疗原则的重要性。一旦出现不良反应,不能自行停药,应与医生沟通后按医嘱调整。

(四)咯血护理

1.小量咯血通过安静休息、镇静,常能自行停止。必要时可用小剂量镇静药、止咳药物,禁用吗啡。对于年老体弱、肺功能不全患者,慎用强镇咳药物,以免抑制呼吸中枢及咳嗽反射,使血块不能排出引起窒息。

2.告知病人咯血时不能屏气,以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅,形成血块而导致窒息。

3.咯血量较多时,应嘱患者患侧卧位或平卧位,头偏向一侧轻轻将气管内存留积血咳出。目前治疗咯血的药物以垂体后叶素效果最为肯定。该药能引起其他脏器(如子宫)的平滑肌收缩,故孕妇禁用,高血压和冠心病患者禁用或慎用。咯血量过多时,可适量输血。药物治疗无效咯血不止时,可考虑经纤维支气管镜查找出血部位,可用去甲肾上腺素滴入或使用凝血酶等止血药物进行局部止血。大咯血窒息是对患者最具有致死性的威胁。一旦发现患者有胸闷、气促、口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等窒息先兆表现,应立即使患者采取头低足高、轻拍患者背部促使血块尽快排出,并迅速挖出或吸出患者口腔、鼻腔以及咽喉部位的积血,以确保呼吸道通畅。必要时可采用气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

(五)心理护理

建立良好的护患关系,耐心讲解结核病的有关知识,指导病人做到既重视疾病,树立战胜疾病的信心,又要自我心理调节,乐观对待生活。告知病人肺结核是一种慢性呼吸道传染病,讲明隔离治疗的重要性,指导病人采取正确的隔离方法,争取家属和朋友的理解和关心,消除病人的心理负担。鼓励病人与家属共同参与制定治疗方案,增强遵医行为,帮助病人和家属寻求合适的社会支持。

【护理评价】

1.能否获得结核病的有关知识,对结核病有无正确的认识,是否按时、按疗程服药。

2.结核病情是否好转,食欲有无增进,营养是否合理,体重有无增加。

3.活动耐力是否提高,参加日常活动有无不适。

4.焦虑是否缓解,情绪是否稳定。

5.病人是否出现窒息等并发症,是否及时抢救及好转。

【健康教育】

1.疾病知识指导 指导病人及家属了解结核病的防治知识和呼吸道隔离技术。改善生活方式,忌烟、酒,注意保证营养的补充,合理安排休息,避免劳累,情绪波动及预防呼吸道感染。

2.用药指导 督促病人坚持规则、全程化疗是最重要的教育内容,因为不规则用药或过早停药是治疗失败的主要原因。说明用药过程中可能出现的不良反应和用药注意事项,并嘱其一旦出现严重的不良反应需随时就医。用药其间定期检查胸部X线片,肝、肾功能。

3.疾病预防指导

(1)控制传染源:加强卫生宣教,早期发现病人,彻底治疗病人,尤其是痰菌阳性者。

(2)切断传播途径:宣传消毒隔离的意义、方法及注意事项,如注意个人卫生,打喷嚏或咳嗽时用双层纸巾遮住口鼻,严禁随地吐痰,将痰吐在纸上,将沾染细菌的纸巾直接焚烧。病人的居室、生活用品、食具、衣物等可采取物理和化学方法消毒。

(3)保护易感人群:给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗,可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力,减少肺结核的发生。