医院感染管理制度是国家医院感染管理法律法规、标准、规范在医院的延伸和继续,是对上级有关医院感染管理规定的具体分解和细化,是推进医院感染管理工作惯性、有序运行的必备条件和保证措施,是医院管理制度的重要组成部分,是医院实施医院感染预防控制的总体要求和基本准则,是医务人员在医疗活动中预防控制医院感染的行动指南。
(一)医院感染管理制度
1.成立医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组,全面开展医院感染管理工作。
2.医院感染管理委员会每季度召开一次会议,协调和解决有关医院感染方面的重大问题。
3.医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。制定医院感染规划和管理制度,定期深入各科室,督促检查实施情况,定期向医院领导和医院感染管理委员会报告,并与医务处(科或部)、护理部进行信息沟通与交流。
4.各科室医院感染管理小组,在医院感染管理科的指导下,根据相关法律法规、规章制度负责本科室医院感染管理工作,发现问题及时向医院感染管理科报告并积极改进工作。
5.建立医院感染管理应急处置预案,积极应对医院感染暴发流行与各种意外情况,确保医院感染管理工作惯性运行。
(二)消毒、灭菌制度
1.凡进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤、黏膜的医疗用品必须消毒。
2.用过的医疗器材和物品,应彻底清洗干净再消毒或灭菌;特殊感染患者用过的医疗器械和物品,应严格“双消原则”,即先消毒后清洗,再消毒或灭菌处理。
3.根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。
4.根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂,使用中必须保持其有效浓度,并定期检测。
5.所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。
6.更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。
(三)消毒、灭菌效果监测制度
1.医院感染管理科每月对全院的消毒、灭菌效果及环境、物体表面、医护人员的手进行监测,并做好记录。
2.消毒灭菌效果监测指标符合国家有关规定标准。
3.不合格物品不得进入临床及有关部门使用。
4.医院感染管理科应定期将检测结果及时反馈到被检科室,对不合格的项目及时分析原因,督导科室积极改进。
5.医院感染管理科每季度对消毒、灭菌监测情况做季度分析,并将检测结果向护理部及医务处报告。
(四)医院隔离预防制度
1.医务人员在医疗活动中应遵循标准预防原则,认真执行隔离防护措施,严格落实医务人员和患者双向保护措施和制度。
2.医疗各区应划分明确,标识清楚。清洁区为蓝色标志,潜在污染区为黄色标志,污染区为红色标志。
3.医护人员上班时应按要求穿工作服并保持整洁,接触患者前后要进行手卫生或手消毒,接触血液或体液,必须戴手套,并根据情况穿隔离衣、戴护目镜或面罩。
4.进行无菌操作必须按照“六步或七步洗手法”洗手、戴口罩、戴帽子,严格执行操作规程。
5.医护人员严禁留长指甲、戴戒指。
6.治疗室、药疗室、急救室、手术室、产房、监护室、婴儿室等重要诊疗场所,要严格人员出入管理,并定期进行消毒与检测。
7.对监护室及其他危重易感染患者实行保护性隔离措施。
8.传染病特别是甲类传染病、甲型H1N1流感、人高致病性禽流感患者以及甲氧西林金黄色葡萄球菌、气性坏疽等特殊病原体感染患者,应按照相关隔离措施进行隔离。隔离患者用过的器械、被服应按国家或相关部门规定的原则、方法与程序进行处理,一次性敷料应及时焚化。
9.病房应严格执行消毒常规,患者出院、转科或死亡后,所有物品必须进行终末消毒处理。
10.使用后的诊疗物品应在科室初步无害化处理,再按规定送消毒供应室进一步进行消毒、灭菌处理或直接丢入黄色垃圾袋中焚化处理。
(五)医务人员职业暴露一般防护管理制度
1.医务人员要严格执行标准预防原则,对所有患者血液、体液均应视为可能具有传染性的病原物质,凡接触这些物质时,必须采取防护措施。
2.医务人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时,应戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手并进行手消毒。
3.在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液喷溅到医务人员的面部或身体时,应戴手套、口罩、防护镜或面罩;必要时佩戴具有防渗透性能的围裙。
4.医务人员发生手部或其他部位皮肤破损时,应尽量避免参与可能接触可疑患者血液、体液的操作,必须参与操作时,应加强防护措施。
5.对艾滋病(AIDS)等特殊感染患者的化验标本试管要注意盖紧盖,并使用专用防护袋密封后,方可送至检验科,防止外渗,标本应标明“小心血液污染”。
6.非人类免疫缺陷病毒(HIV)检测工作人员不得进入HIV实验室,实验室内严禁进食、吸烟和化妆。
7.各种病理组织、检查标本应双密闭,并注明“危险”或“小心感染”标识,专人送病理科。
8.一次性医疗用品使用后,不得重复使用。
9.朊毒体、突发不明原因传染病病原体等特殊感染性患者用过的医疗器材和物品,应先消毒,再彻底清洗干净,然后再消毒或灭菌。清洗处理时应做好个人防护。
10.地面或物体表面被患者血液、体液、呕吐物和排泄物污染时,应立即消毒再做清洁处理。
11.加强对医务人员AIDS传播途径及自我防护的宣传教育,定期组织相关知识与防护技能培训,提高对AIDS的认知水平及自我防护能力。
12.一旦发生HIV职业暴露,要立即进行正确的局部处理,同时向医院感染管理科报告。医院感染管理科应及时登记,并立即报告主管领导,指导暴露者预防性用药及进行HIV抗体检测等。
13.医院应为有关科室和特殊岗位执业人员配置必需的防护器具。
(六)医院感染监测与报告制度
1.医院感染管理科负责组织实施对全院医院感染状况连续性、综合性、前瞻性的监测工作。以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及细菌耐药等情况,为医院感染控制提供依据。各有关单位和科室应积极参与并主动配合医院感染监测工作。监测内容包括医院消毒、灭菌效果监测,空气物体表面和医护人员的手、医院感染病原体分布及抗菌药物的敏感性等。
2.医院感染病例,由经治医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测。明确诊断后,需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。对疑似医院感染的诊断,经医院感染管理小组讨论尚不能确定的,科主任亲自或委派副主任将该病人的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会,由委员会组织有关专家研究、分析、确定。
3.医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计,分析医院感染的危险因素,并针对导致医院感染的危险因素,实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下,及时组织相关人员查找感染原因,采取有效控制措施。
4.医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析,每季度将医院感染监测资料进行汇总、分析,并向医院感染管理委员会报告一次,特殊情况及时报告。每年对医院感染监测资料进行综合评估,对医院感染病例进行回顾性调查。每年至少组织一次医院感染现患率调查。监测及调查结果及时汇报和反馈。
5.妥善保存医院感染监测资料,一般原始资料保存2年,特殊及总结性资料装订成册保存。
(七)一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.认真贯彻卫生部的《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的规定,一次性使用无菌医疗用品由医院统一管理,由医院药剂统一采购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品,必须具有省级以上药品监督管理部门和卫生行政部门颁发的《生产许可证》《产品合格证》《卫生许可证》《经营许可证》,进口须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。并且《医疗器械生产许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》三证复印件应在医院感染管理科备案,建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时,必须进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱(包)产品的检验合格证,生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等,注意内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。禁止与其他物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装标识不符合标准,包装有破损、过期和产品不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时,应立刻停止使用,并按规定详细记录现场情况,必须及时留取样本送检,均应及时报告医院感染管理部门。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立刻停止使用,并及时报告药品监督管理部门,不得自行做退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。须进行消毒、毁形,进行无害化处理,禁止重复使用或回流市场。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
(八)医院废物管理制度
1.由环保科负责组织保洁公司人员进行医疗垃圾处理,医院感染管理科依据规定职责实施技术指导与监督。
2.医疗废物处理人员(保洁员)应接受相关专业知识培训;不得让患者或家属自行处理各种医疗废弃物。
3.医院废物应分类收集,生活垃圾和医疗垃圾要严格分开,不能混放,收集容器必须密封有盖,防渗漏、防蝇、防鼠,并便于搬运及消毒。
4.垃圾转运过程中必须封扎运送,不得外露、外泄。
5.每个病房应放置一个污物袋,收集果皮、果核、废物等可燃性污物,每日或装袋至3/4时应及时更新。诊室、治疗室、检验科每个操作室应备2个污物桶,一个内套黄色垃圾袋盛装医疗垃圾,另一个内套黑色垃圾袋盛装外包装物品。
6.科室产生的废物应及时分别转运到生活垃圾或医疗垃圾转运站,再交由城市垃圾处置中心处理。任何科室和个人不得将使用后一次性医疗废物流入废品市场。
7.医疗废物移交过程中,要严格交接手续,详细登记废物的类别、重量、产生科室,做到送交者与接收者双签名。医疗废物移动交接记录保存3年。
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