酸碱平衡紊乱时机体的代偿调节有一定的规律,即有一定的方向性和代偿范围、代偿的限度。符合规律为单纯性酸碱平衡紊乱,不符合规律为混合性酸碱平衡紊乱。
(一)代偿因素变化的方向
1.代偿因素变化与原发因素变化方向相反是酸碱一致性混合性酸碱平衡紊乱 此时H 2 CO3和
均为原发改变,两种酸中毒或两种碱中毒并存,除p H发生显著变化外,PaCO2与
的变化方向一定是相反的。例如呼吸心搏骤停引起的呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。此时呼吸停止使PaCO 2急剧增高伴有缺氧引起的乳酸堆积造成
降低,两者变化方向相反。
2.代偿因素变化与原发因素变化方向一致
(1)可能是单纯性酸碱平衡紊乱:如通气异常引起H 2 CO3原发增高或降低时,通过细胞内外缓冲系统及肾的调节
必然发生同一方向的代偿变化;代谢性异常引起
原发增高或降低,通过肺调节,H 2 CO3也会发生同一方向的代偿变化。代偿因素变化与原发因素变化方向始终一致。
(2)可能是酸碱混合性酸碱平衡紊乱:一种酸中毒与一种碱中毒并存。例如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,因肺通气功能障碍使PaCO 2原发性升高,通过肾代偿调节,
代偿性升高。如此时使用利尿药或剧烈呕吐,血
也升高,易出现呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
和H 2 CO3的变化方向一致,而p H变化可能不明显。因此单靠
和H 2 CO3的变化方向很难区别患者是单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱,需要使用代偿预计值和代偿限度来进一步判断。
(二)代偿预计值和代偿限度
血浆的p H取决于
和H 2 CO 3的比值,根据三者的关系,临床归纳出预计代偿公式和酸碱图,以正确诊断单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱。单纯性酸碱平衡紊乱的预计代偿公式 根据原发失衡选用酸碱平衡紊乱的预计代偿公式计算(表4-2)是区别单纯性或混合性酸碱平衡紊乱简便有效的办法。如果实测值在代偿预计值范围内,可判断为单纯性酸碱平衡紊乱;如超出代偿范围,则为混合性酸碱平衡紊乱。
表4-2 常用单纯性酸碱平衡紊乱的代偿预计值
【临床病例分析】 慢性支气管炎患者合并上呼吸道感染,因服用红霉素引起剧烈呕吐入院。血气检查为:p H=7.39,PaCO2=65mm Hg,SB=39mmol/L,K+=3.3mmol/L,Cl-=91mmol/L。该患者发生了何种类型的酸碱紊乱?为什么p H在正常范围内?
分析:慢性支气管炎患者合并上呼吸道感染,发生CO2潴留,PaCO 2升高(65mm Hg),引起急性呼吸性酸中毒。服用红霉素引起剧烈呕吐,大量丢失胃酸,引起代谢性碱中毒(SB 39mmol/L)。患者p H在正常范围(7.39)是因同时发生酸和碱中毒,p H的变化相互抵消。
(1)选用急性呼吸性酸中毒预计代偿公式
=24+(PaCO2-40)0.07±1.5=24+(65-40)0.07±1.5=25.8±1.5=27.25~27.3。病例实测值为39mm Hg,高于预计值27.3,提示有呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
(2)选用代谢性碱中毒预计代偿公式PaCO2=40+0.9(
-24)±5=40+0.9(39-24)±5=48.5~58.5。病例实测值为65mm Hg,高于预计值58.5,提示代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。
结论:呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,p H的变化相互抵消,故p H在正常范围内。
总之,通过观察代偿因素变化的方向及变化值是否超过代偿预计值,可区别单纯性和混合性酸碱平衡紊乱。
(韩丽莎)
思考题
1.简述酸碱平衡紊乱时机体的主要调节机制。
2.代谢性酸中毒降低心肌收缩力的机制。
3.低钾性碱中毒为什么会出现反常性酸性尿?
4.代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒的治疗原则有何不同?
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