西方医学的相关历史

（一）经验积累阶段

此阶段尚未发现微生物，主要依靠经验的积累来认识事物。受宗教、巫术的影响，疾病（包括骨与关节化脓性感染）的出现，被视为恶魔和巫师的诅咒、神的旨意或其他方面的奇怪原因，因而，全面制约了医学的发展，骨与关节化脓性感染概无例外。在微生物发现之前有文字记载的4500年间中，人们认为骨与关节化脓性感染是开放性骨折与脱位的结果，其处理的基本原则和方法处于摸索之中。在爱德温·史密斯纸草纸文集（Edwin Smith papyrus）中才首次描述了开放性骨折及伤口处理应用夹板固定和泥罨治疗，时间可追溯到公元前3000年。该文集为埃及医学的创始人的印何阗（Imhotp）写成，是由病例报告组成，描述了疾病的解剖学观察、诊断、治疗和预后。著名的古希腊医生Hippocrates（公元前460—377），出生于医学世家，对西方医学的发展有巨大影响，被尊称为“西方医学之父”。他提出了体液（humours）学说；提出医生不仅是治病，而是治疗病人，从而改变了医学中以巫术和宗教为依据的观念；他主张治疗上注意病人的个性特征、环境因素和生活方式，重视卫生饮食，对骨骼、肌肉、关节均很有研究，其中对骨与关节化脓性感染的贡献是建议行病灶清洁术，即应用夹板和清洁敷料治疗骨折和处理伤口，若是感染伤口，他推荐将掺入药物的敷料置放于创口周围，不应放到创口上。通过长期临床观察和实践，他认识到骨髓炎病人窦道经久不愈与死骨（dead bone）存在的关系，阐述了加速死骨排出的手术方法。但他也提倡开放性损伤用烧灼术，在当时虽有进步的作用，但造成组织损伤和污染物的存留，结果弊大于利。盖伦（Galen，129—199）是古罗马著名医生和解剖学家，他一生语言学和医学著作500部（现存医学著作83部）对中世纪医学发展有决定性影响，他描述了血管结扎止血的方法，截肢手术不再用烧灼止血，但后来遭到批评，被迫放弃，直到1400年后才由Ambrosie Pare再次发现，直至今日仍是外科的经典技术。公元1世纪，塞尔苏斯（Celsus）描述了炎症的四个特征，流传至今，即红（rubor＝reclness）、肿（tumor＝swelling）、热（calor＝heat）、痛（dolor＝pain），并提出了corruption（化脓）、culcoration（溃疡）、carise（骨疡）、fistula（瘘管）、gangrene（坏疽）等概念。Ambrosie Pare是一位著名的外科医生，他的医疗实践涉及到医学的各个方面，对骨折、脱位和继发感染进行过详细观察，阐明了烧灼术的损害，并重提、推广Galen倡导的结扎止血法。在推动外科实践走向独立的思维中，起了决定性作用。1771年珀西瓦尔·波特（Percival pott）发现了在骨髓炎病灶中有死骨排出，并推论是骨膜剥脱，引起的骨组织缺血形成了死骨。对开放性骨折的处理做出重要贡献。他提出清洁创口和减低伤口张力的治疗方法，并称之谓“debirdement”（清创）。目前清创术的含义已衍变为清除伤口的坏死组织、异物等。实际上“debirdement”的原意是减低张力。

（二）直观思维阶段

由于显微镜的应用，19世纪德国细胞病理学的创造人魏尔啸（Virchow）等学者完成骨髓炎的病理专著，并提及死骨的基本特征。他的学生科恩海姆（cohnhein，1867）描述了观察到的炎性组织微观变化即：血管扩张、血流加速和血管通透性增加；若血流变慢，血浆渗出，则中性粒细胞即黏附于血管内壁。同时他还发现了吞噬细胞的存在。克雷吉（Cragie，1828）报道了“自发性”骨髓炎，即相当于血源性骨髓炎，认为它是一独立的临床疾病。Brodie（1830）报道了9例骨骺端脓肿，后人命名为Brodie骨脓肿，衍用至今。Nelaton（1834）创用了Osteomyelitis（骨髓炎），是词根“骨”（osteon）和“髓”（myelo）及后缀“炎”（-itis）构成，衍用至今。克里米亚战争、意大利内战和美国的内战加速了骨髓炎治疗的研究；1874年以前，骨髓炎的基本治疗是休息，应用外敷剂（powtices），直至死骨自动排出。霍斯（Howes，1874）是一位外科医生，他对骨髓炎治疗的建树是：开始实施切开病灶、取出死骨，开放创口，使肉芽生长的手术。盖茨（Gross，1830）在总结前人经验的基础上，提出骨髓炎应清除死骨、敞开创口、夹板固定预防骨折的治疗原则。哈密尔顿（Hamilton，1881）应用石碳酸浸泡海绵充填感染的骨腔，他认为海绵可以给毛细血管生长提供支架，但可惜未认识到石碳酸有消毒功效。

发现微生物的过程，开始充满了拒绝、怀疑和否认，后终被承认；在19世纪中叶有3位杰出的医生对发现微生物，做出了重要贡献，开创了抗感染的新纪元。

1846年匈牙利，I·塞梅尔威斯（Ignag Semmelweis）是一位产科医生，在维也纳总医院工作。他有笃信自己的理论的勇气。当时产褥热（产后感染）的死亡率很高，经过长期观察，他发现产褥热主要是医生、护士污染的手与产妇接触而引起。由验尸房出来的医学教授和学生手上有“尸体物质”，若直接检查、处理病人，则产褥热的发生率更高。因此，他要求医生检查产妇前必须用漂白粉水洗手，此后，产褥热病死率由18%降至3%，再降至1%。这就是消毒的开始。但Semmelweis并没有因此得到赞扬、尊崇。相反的受到同仁的反对、谴责，被迫离开维也纳，到达布达佩斯，继续他的研究，再度获得成功，降低了产褥热的死亡率。他的专著，现在视为经典的《病原学》，当时却卖不出去。他再次成为攻击的目标，被当时顽固、愚昧的医学会投入收容所，1865年死于败血症。1861年法国路易·巴斯特（Louis Paster，1822—1895）是微生物学的创始人，他否认自然发生说（自生说），提倡疾病细菌学说（菌源说）和发明预防接种的方法，被誉为“进入科学王国的最完美的人”。发现了发酵、化脓与细菌的关系，创立了巴氏杀菌法。1894年Lexer将Pasteur理论用于骨与关节化脓性感染的研究，在动物骨折部位接种微生物，结果产生了骨髓炎，证明了微生物的致病作用。1867年英国外科学教授李斯特（Joseph Lister）目睹医院中开放性骨折因发生“医院坏疽”而截肢者很多。在英国是40%，而欧洲高达60%。经过仔细观察，他得出的结论：开放性骨折感染是由空气中看不到的微粒引起的，他称之为“疾病尘”。他认真阅读Paster著作，认为“疾病尘”实质上可能就是微生物，是伤口感染的罪魁祸首，于是应用石碳酸喷洒手术室和冲洗手术器械并用石碳酸溶液浸泡的纱布覆盖伤口。因此他所施行的手术死亡率由40%下降到15%，这是无菌术的萌芽。1871年英国人威尔斯（Wells）介绍了止血钳；1873年德国爱斯马克（Esmarch）在截肢时应用止血带，他是解决手术出血的创造者。在19世纪中叶，尚未发现抗生素以前，此时开放性骨折及其继发感染处理方法，主要是应用Markoe、Carrel和Dakin等学者的外科技术。Markoe的外科技术有：应用Lister抗菌法、清创、闭合伤口、置管引流、骨折复位、石膏夹板固定、经管滴入稀石碳酸溶液。Carrel和Dakin应用的技术，仅两点与Markoe不同，即：①开放伤口，等待清洁后再闭合；②应用次氯酸钠液清洁伤口。后者衍用至今，通称Dakin液。1877年德国贝格曼（Bergmann）对15例膝关节穿透伤的病人，行伤口周围清洁和消毒后包扎，其中12例痊愈保住了下肢，从而提出了伤口应避免再污染；在此基础上，他已应用蒸汽消毒手术器械、敷料，建立了无菌术。1889年德国人福伯格林（Furbringer）提出手术时用乙醇对手术者的手臂进行消毒。1890年美国哈斯特（Halsted）倡导戴消毒手套进行手术，使无菌术更臻完善。目前无菌手术的感染率已在1%以下。无菌法和抗菌法的应用，对防治骨与关节化脓性感染，无疑起到重要作用。

（三）理论思维阶段

荷兰人列文虎克（Leeuwehoek，1632—1723）在1676年发现了微生物后，骨与关节化脓性感染的病源因而明确。此时，医药学家一直在寻找能够杀灭微生物，又对病人无害药物。首先发现了砷剂，因此砷凡纳明就成为治疗梅毒的标准药物。此后约30年，Gerhard Domagk发现了氨苯磺胺的杀菌作用，并于1935年报道了治疗感染（包括骨髓炎）的临床研究；磺胺的多种衍生物相继出现，如磺胺噻唑、磺胺嘧啶等，使骨髓炎的治疗前进了一大步。Domagk因发现磺胺接受诺贝尔奖。1928年，英国著名细菌学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）在一个偶然的机会发现在培养皿中的葡萄球菌被污染并长了一团霉，位于霉周围的葡萄球菌被杀死。经鉴定，此种真菌属于红色青霉菌。以后Fleming将此种红色青霉素接种于肉汤培养基，测定其抗菌活性谱，并命名为青霉素。青霉素是一种非常有效的抗菌药物，无明显毒性，因当时尚未提纯，只作为局部抗菌剂应用。1941年Florey和Chain将青霉素提纯，并用于全身，此后又开始了人工合成。1944年Waksman发现分离出链霉素。继之，金霉素和氯霉素相继出现，宣告了抗生素时代的到来，为骨与关节化脓性感染的病人带来了福祉。但新的抗生素不断出现和应用，耐药菌株也不断增加，斗争在继续。各种手术相继用于治疗骨与关节化脓性感染，治愈率明显提高，但不典型病人日渐增多，病情复杂，骨感染的治愈与修复需要时间长，仍是骨科治疗的难题之一。