急性心力衰竭的临床评估及监测

评估时应尽快明确:①容量状态;②循环灌注是否不足;③是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。

1.无创性监测(Ⅰ类,B级)　每个患者均需应用床边监护仪,持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。

2.血流动力学监测

(1)适应证:适用于血流动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者,如伴肺水肿(或)心源性休克患者。

(2)主要方法:右心导管适用于,①患者存在呼吸窘迫或灌注异常,但临床上不能判断心内充盈压力情况(Ⅰ类,C级)。②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明,收缩压持续低下,肾功能进行性恶化,需静脉血管活性药物维持,考虑机械辅助循环或心脏移植(Ⅱa类,C级);外周动脉插管(Ⅱa类,B级):可持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。肺动脉插管(Ⅱa类,B级):不常规应用。

(3)注意事项:①在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变,以及左心室顺应性不良等情况下,肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者,热稀释法测定心排血量不可靠。②避免插入导管的各种并发症如感染等。

3.生物学标志物检测

(1)利钠肽:①有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(Ⅰ类,A级):BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L为排除急性心衰的切点。应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关,老龄、女性、肾功能不全时升高,肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层:50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L,50岁以上血浆浓度＞900 ng/L,75岁以上应＞1800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率＜60 ml/min)时应＞1200 ng/L。②有助于评估严重程度和预后(Ⅰ类,A级):NT-proBNP＞5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;＞1000 ng/L提示长期死亡风险较高。③灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间,评估其临床意义需综合考虑临床状况,排除其他原因,因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压病、心房颤动等均会引起测定值升高。

(2)心肌坏死标志物:测定c Tn T或c TnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度,其特异性和敏感性均较高,AMI时可升高3～5倍甚至更高。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解,血清中c Tn水平可持续升高,为急性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后(Ⅰ类,A级)。

(3)其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也显示在心衰危险分层和预后评价中的作用,其中中段心房利钠肽前体(MR-pro ANP,分界值为120 pmol/L)在一些研究中证实,用于诊断急性心衰,不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(Ⅱb类,A级),此外,反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。