患者女性,74岁,4d前发生肉眼血尿,当地医院不能明确诊断。4d来发现血尿为洗肉样尿。并无尿频、尿痛。
查体:体温36.8℃,脉搏80/min,呼吸25/min,血压140/80mm Hg,体型偏瘦,神清合作。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,律整无杂音,腹软,无压痛及包块,肝、脾未及,肝区无叩击痛,肠鸣音正常。左肾区叩击痛(±),右肾区无叩击痛,未闻及肾血管杂音,双侧输尿管行程无压痛,膀胱区不胀,无压痛。
实验室检查:血常规:白细胞9.2×109/L,中性粒细胞0.77,淋巴细胞0.22,红细胞4.10×1012/L,血红蛋白110g/L,血小板230×109/L。尿常规:红细胞满视野,白细胞(±)。血生化:血钾4.5mmol/L,肌酐106μmol/L,尿素氮5.7mmol/L。
胸片检查:心、肺未见异常。
超声显像检查:双肾饱满,以左肾明显,肾被膜光滑,肾皮质、髓质分界清楚,未见异常回声,左肾肾盂内可见中低回声影像,部分上肾盏略有扩张。超声显像诊断左肾盂癌。
【讨论】 肾肿瘤是肾各类型肿瘤的总称,绝大多数为恶性。由于现代二维超声显像和彩色多普勒血流显像的广泛应用,已经突破了一个传统的概念——肾实质性肿瘤在组织学检查以前都应看作恶性肿瘤。超声二维显像和彩色多普勒血流显像检查可以对肾肿瘤的良恶性作出明确判断。
肾的各种组织均可发生肿瘤,通常可分为5种类型。
1.发源于肾实质上皮 属于肾细胞类型,有良性的腺瘤和恶性的腺癌。
2.发源于肾盂肾盏的上皮 属于移行上皮,有良性的乳头状瘤和恶性的肾盂癌。
3.发源于胚胎组织 如肾胚胎瘤。
4.发源于间叶组织 包括错构瘤、血管瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤、纤维瘤和纤维肉瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤及球旁细胞瘤(肾血管外皮细胞瘤)等。
5.由肾外转移而来的肿瘤 肾盂癌(pyelocarcinoma)的发生率在成年人是仅次于肾癌的常见肾肿瘤,90%以上来源于肾集合系统移行上皮细胞,余为鳞癌和腺癌。可多中心发生,常出现于膀胱癌之后。危险因素有接触芳香烃胺,尤其是2-萘胺(吸烟、染料、橡胶等)、反复发作的肾盂肾炎、肾结石、长期应用环磷酰胺和镇痛药肾病。60%患者有无痛性肉眼血尿、输尿管梗阻及由此引起的疼痛并不多见。肾盂癌多为乳头状结构,血供丰富。少数为坚实硬结,可单发或多发。病变发生在肾盂肾盏,常向输尿管及膀胱扩散,但亦可各自发生,可先后发生或同时发生。发生在肾盂流出道或肾盂与输尿管交界处的肿瘤可造成肾盂积水。临床症状是间歇性无痛性血尿,为较明显的肉眼血尿,偶有排出烂肉状瘤组织。另外还有腹部肿块及腰酸等。无肾盂积水的较小的肿瘤(＜1cm)超声显像不易发现,较大癌肿块一般易于显示,特别是合并肾盂积水者更为清楚。在肾盂扩张积水的衬托下,可于肾盂或肾盂与输尿管连接处显示低回声肿块。但对不向腔内突起或突起不明显而向壁外浸润的肾盂癌,超声容易误诊。需要结合临床和X线肾盂造影仔细扫查,方可发现。肾盂癌经常发生淋巴转移,此时可显示肾门淋巴结增大。超声显像不但能显示肾内肿瘤,还能观察肿瘤对肾外组织的浸润和血管淋巴转移,其优越性为X线造影等检查所不及。彩色多普勒血流显像更有助于进一步诊断肾肿瘤。
成年人最常见的是肾癌和肾盂肿瘤,主要症状是血尿,因此最重要的是血尿的鉴别诊断。婴幼儿最常见的是肾胚胎瘤,主要症状是腹部肿物,所以腹部肿物的鉴别诊断是最重要的。血尿在泌尿系肿瘤、非特异性感染、结核、结石等均可出现。但亦各有其特点。肾肿瘤血尿特点为无痛性间歇性全血尿。非特异性感染引起的血尿常伴有全身感染和膀胱刺激症状,尿内可有大量脓球。结核性血尿为终末血尿,病程进展缓慢,血尿出现前常先有长期的尿频、尿急、尿痛的症状。肾和输尿管结石可引起血尿,但出血量不大,且伴有疼痛。膀胱肿瘤可引起无痛性血尿,临床较难鉴别。但如排出较大血块,同时伴有尿频、膀胱疼痛时,应考虑膀胱肿瘤;若排出的血块呈细长条状,并出现腹部肿物及腰痛时,则诊断为肾癌。经膀胱镜和泌尿系造影检查,更可明确诊断。但也不除外肾与膀胱同时存在肿瘤之可能。先天性多囊肾也有肿物、疼痛和血尿症状,但一般肾为双侧增大,增长缓慢,可触及多数结节或囊肿,并有肾功能不全及高血压病等症状。还要注意鉴别其他内科疾病引起的血尿,如肾炎、出血性疾患、药物过敏等原因引起的血尿,结合临床及病史,可以鉴别。但必须指出的是,约有30%的肾癌既无肉眼可见的血尿,显微镜下亦无红细胞增多。因此,超声诊断至关重要。
超声显像图像见第115例附图1～4。
第115例附图1 左肾盂癌
第115例附图2 左肾盂癌
第115例附图3 左肾盂癌
第115例附图4 左肾盂癌
(富京山 张玉霞)
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