肾移植患者为免疫功能低下的典型群体，是真菌感染的重要目标。肾移植术后并发真菌感染的发生率及死亡率均较高，其发生率达3%～10%，死亡率可达30%～100%。感染常发生在术后6个月内，也可发生在术后多年，其中以念珠菌属和曲霉菌类感染为主。与其他类型感染相比，肾移植术后真菌感染有以下特点：①临床表现往往缺乏特异性，且常与其他感染性疾病或非感染性疾病过程相交叉，因此，不易早期明确诊断。②由于一些抗真菌药物毒副作用较大，且与免疫抑制药物之间存在复杂的相互作用，在一些条件下缺乏迅速有效的治疗手段。③目前仍缺乏有效预防的真菌感染的措施，移植患者术后真菌感染的诊治比较棘手。
导致肾移植后真菌感染的根本原因是由于免疫抑制过度，引起机体免疫力下降，加上肾移植后病情不稳定，广泛应用大量广谱抗生素，引起机体内正常菌群被抑制，导致体内菌群严重失调，以致造成真菌感染。此外，患者自身存在潜在的真菌感染，一旦免疫抑制，细胞免疫功能低下亦可引起真菌感染。由于大剂量免疫抑制药特别是激素的应用，真菌感染的临床表现缺乏明显特异性的体征，早期感染可无发热和阳性体征，而且常常伴随细菌和病毒混合感染，故早期诊断比较困难。
现代侵袭性真菌感染的诊疗观念主张根据宿主因素、临床特征、微生物检查和组织病理学检查，将真菌感染的诊断分为3级，拟诊、临床诊断和确诊，治疗亦区别对待。临床工作中应寻找侵袭性真菌感染早期的蛛丝马迹，将宿主因素、临床特征和微生物检测手段紧密结合在一起，以期早期诊断和早期治疗。传统的诊断手段主要包括反复真菌涂片和培养，X线、CT等影像学检查，而(1,3)-β-D葡聚糖抗原检测试验（G试验）和半乳甘露聚糖抗原检测试验（GM试验）是近年来实用性很强的新型监测手段，被包括《2009版实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南》在内的多个国内外权威指南推荐作为微生物学诊断标准之一。尤其是GM检测，研究显示它可以明显提高侵袭性曲霉病患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现（10.0±4.1）d；比主要影像学证据提早出现（12.6±5.7）d； 与其他诊断性的辅助检查相比，GM试验对于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断阳性检出率及检出时间均明显优于主要影像学表现及直接微生物学证据。GM检测还可用来在高危患者中监测IA感染并根据检测结果采取措施。尽管如此，但G试验和GM试验可能会受到各种因素的影响其特异性和敏感性在不同医院的检测结果差异比较大，其诊断价值有待进一步临床验证。真菌的确诊需要依靠病理组织学检查。
肾移植患者常感染的真菌类型包括念珠菌属、曲霉菌属和隐球菌。
1．念珠菌感染（candida） 念珠菌感染是肾移植人群中最常见的真菌感染，其中菌株包括白色念珠菌、热带念珠菌等100余种。正常人群口腔和胃肠道念珠菌带菌率为30%～50%，免疫抑制导致细胞免疫功能低下是造成真菌机会致病的主要原因。真菌感染早期可表现持久的发热且对广谱抗生素治疗无效，有的伴有寒战、心悸及低血压，血液检测念珠菌抗原及其代谢产物呈强阳性，血培养有念珠菌生长。念珠菌感染通常发生在术后2个月内，它常同时累及多个器官，如肾、脑、心、肺、眼、皮肤、肝、脾、骨及关节等，致使症状群多样化。
（1）念珠菌血症：系念珠菌侵入血液循环所致的血行播散，常发生一个或多个器官播散性脓肿灶，其中以肾及心内膜损害为突出。根据2011年美国胸科学会指南《成人肺部真菌感染和重症患者真菌感染的治疗》念珠菌血症的治疗推荐如下：① 临床状况稳定的念珠菌血症，一线选择氟康唑400mg/d或6mg/（kg·d），或棘白菌素类药物；② 临床状况不稳定或菌种不明的念珠菌血症，一线选择两性霉素B、棘白菌素类药物、伏立康唑、高剂量氟康唑，或两性霉素B序贯氟康唑，疗程持续至最后1次血培养阳性后2周。其中伏立康唑推荐剂量首日6mg/（kg·12h），次日起3mg/(kg·12h)，氟康唑推荐剂量 800mg/d 或 12mg/(kg·d)。
(2) 肺念珠菌病：念珠菌感染到肺实质引起的念珠菌肺炎是罕见的，学术界在这方面存在争议。念珠菌肺炎主要有2 种形式，原发性念珠菌肺炎，由富含念珠菌的口咽部分泌物吸入引起；继发性念珠菌肺炎，由念珠菌血流感染播散引起，特别是在免疫抑制患者中继发性念珠菌肺炎相对更常见。临床表现为发热、刺激性咳嗽、咳白色黏液样痰或胶质样小块状物，严重感染可出现呼吸急促、咯血、双肺湿啰音及外周血象白细胞增高。胸部X线阴影大小和形状均匀，边界不清，病灶常呈斑片或结节状，部位经常变换，一般不累及肺尖。
（3）念珠菌肺炎治疗缺少大型临床研究，因此无法给出推荐，可参考念珠菌血症的治疗。
①消化道念珠菌病：以食管炎和肠炎多见。食管炎表现为吞咽困难及疼痛，胸骨后灼痛感，或发生上消化道出血，内镜检查显示食管黏膜有小的白色斑；念珠菌性肠炎表现为严重腹泻，粪便呈水样或豆腐渣样，多有泡沫和呈黄绿色，甚至血便。
②泌尿系感染：念珠菌可侵及膀胱或肾，一般由留置尿管所引起，膀胱受累可出现尿频、尿急、血尿等症状。膀胱镜检查可见病变呈柔软的梨白色斑片，类似凝固的奶酪样沉积，揭除时易出血，对诊断意义较大。累及肾通常为全身感染所致。
2．曲霉菌感染（Aspergillus） 肾移植后曲霉菌感染因为其临床症状隐蔽，诊断也比较困难。曲霉菌普遍存在于生活环境中，当进行建筑施工、园艺等活动时，其孢子可被吸入人体，进而致病。曲霉菌病是一种心血管的侵袭性感染疾病，主要表现为梗死、出血和远处播散。目前最可靠的诊断方法是活组织切片检查。曲霉菌感染同样有多种临床症状。
（1）临床症状
①肺曲霉病：临床上常见的曲霉菌感染为呼吸道曲霉菌感染，表现为干咳、胸痛、呼吸困难、低热。咳出痰液常呈绿色或绿色颗粒状，病变多位于中下肺叶。胸部X线片提示肺纹理增多，可有斑片状或弥漫性肺炎，或呈孤立的实变影或圆形曲菌球。典型X线表现为圆形边缘光滑的致密阴影，少数球体中有细小稀疏区。球体上方有一新月形透明区，球体可随患者体位变化而变化。非典型者，其球体周围肺野有较多病变阴影。典型肺曲霉病CT影像如图10-5，图10-6，图10-7所示。
图10-5 肺曲霉病实变大结节
图10-6 肺曲霉病晕轮征
图10-7 肺曲霉病新月征
②中枢神经系统曲霉病：表现为意识障碍、惊厥、自发性脑血管意外、头痛等，死亡率很高，而脑脊液检查一般无菌生长。
③播散性曲霉病：主要由呼吸道曲霉病继发，发病急剧，进展迅速，常于数日内死亡，临床主要表现为急剧高热或无发热、咳嗽、血痰、咯血、胸痛、便血、休克及精神异常等。
（2）诊断依据
①反复做真菌直接涂片和培养，直接涂片发现大量菌丝和成群芽胞才有诊断意义。但因真菌在自然界中广泛存在，不能单靠一次培养阳性就诊断为真菌感染，只有多次培养阳性，再结合临床表现，才可作出此病的诊断。
②病理组织学检查对诊断有决定意义。
③诊断性治疗：当出现一些临床表现不能用其他疾病解释，而同时又存在诱发因素时，要考虑真菌感染的可能，应进一步做真菌常规检测及X线或CT检查，进行全面分析，做出正确的判断，在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中，应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗。
（3）治疗措施：针对肾移植术后真菌感染的高发生率和高死亡率，因此应积极采取措施预防真菌感染，应除去各种易感因素。注意严格的消毒隔离措施，合理使用免疫抑制药，防治免疫抑制过度，术后加强一般抗感染措施，尽量减少抗生素的长期使用以致菌群失调。对于高危肾移植患者可选择预防性应用抗真菌药物。
①侵袭性肺曲霉病的治疗：2008年IDSA指南推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗。补救治疗的药物包括LFABs、泊沙康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或米卡芬净。需在明确诊断的情况下进行补救治疗。然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。由于缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合治疗。对于侵袭性肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态（如减少皮质激素的剂量）或从粒细胞缺乏中恢复。中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗首选伏立康唑，对伏立康唑不能耐受或治疗无效的患者，推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB。
②曲霉菌感染治疗疗程：通常我们推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6～12周；在免疫缺陷患者，应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散。在病情稳定的患者中，口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便。在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中，若预期将发生免疫抑制，重新应用抗真菌治疗能预防感染复发。
③真菌感染的预防：针对肾移植术后真菌感染的高发生率和高死亡率，应积极采取措施预防真菌感染，包括去除各种易感因素，注意严格的消毒隔离措施，合理使用免疫抑制药，防止免疫抑制过度，术后加强一般抗感染措施，尽量减少抗生素的长期使用以免导致菌群失调。对于高危肾移植患者可选择预防性应用抗真菌药物。预防药物的选择应根据移植器官的特性，选用与免疫抑制药相互作用小、安全、高效、低毒的药物。氟康唑主要用于白色念珠菌感染，伊曲康唑、伏立康唑等可作为较广谱抗真菌药物应用。棘白菌素类因其相对安全性较好，在一些肝肾功能损伤的患者也可做预防用药。
抗真菌药物价格普遍较昂贵，且用药时间较长，一旦继发真菌感染，费用较高。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
