肾移植术后腹泻及如何处理

腹泻在肾移植患者中较为常见，是肾移植术后常见的并发症之一，发病率高。腹泻发生后必然影响胃肠道的代谢和吸收功能。

1．病因　腹泻的原因很多，一般将腹泻分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类：感染性腹泻是指由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起的腹泻。另外，菌群失调性腹泻（如抗生素相关性腹泻）也属感染性腹泻。肾移植后因免疫功能降低导致的真菌、细菌或病毒的机会性感染明显增加。而非感染性腹泻除常见由饮食不当、食物过敏、生活规律的改变、气候突变等原因引起的消化不良或胃肠功能紊乱等原因所导致的之外，肾移植患者应用免疫抑制药物或伴随服用的其他药物也可直接引起，其中最常见的是MMF和硫唑嘌呤引起的腹泻，由FK506引起的腹泻也较CsA发生率高。

2．临床表现　每日大便3次以上，或出现大便性状改变，且大便为水样或糊状，即称之为腹泻。如连续腹泻2～4d为急性腹泻，超过14d为慢性腹泻。肾移植患者可因腹泻引起抗排斥药物浓度减低而诱发排斥反应；可因容量不足，尿量减少，血肌酐排出减少而出现短时血肌酐升高；也可因腹泻出现水电解质紊乱乃至中毒性休克。腹泻治疗不及时会导致严重的并发症，甚至关系到手术的成败，严重者可引起移植肾功能减退甚至影响生命。

3．诊断　为进一步明确腹泻原因，需要行相关实验室检查。

（1）大便常规检查：如果白细胞每高倍视野大于5个，则考虑感染性腹泻可能。

（2）大便涂片及球菌与杆菌比例：正常大便中球杆菌比例为1﹕3～1﹕5。长期使用广谱抗生素、免疫抑制药及慢性消耗性疾病患者，粪便中球/杆菌比值常变大。若比值显著增大，革兰阴性杆菌严重减少、甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或发生二重感染。

（3）大便培养+药敏试验：根据培养结果进行针对性治疗。

（4）新鲜大便轮状病毒抗原检测。

4．治疗　腹泻的治疗首先要明确病因，恰当的治疗措施是以明确的诊断为基础的，然后采取标本兼治的原则。感染经常会出现腹泻，所以在考虑为药物副作用之前首先要排除感染因素。对于感染引起的腹泻，首先要进行粪常规检查或内镜/组织活检来确定感染的原因。如无法将特定症状归属于特定原因所致，则必须对患者进行严格的检查，尽管任何外科检查操作过程都可能引起感染，导致出现更加严重的并发症。移植手术由于应用大剂量的免疫抑制药，此问题尤为突出。免疫抑制药本身副作用所致的重症腹泻，如果明确对患者有益，且不明显增大患者出现急性排斥反应危险的情况下，可选择减量或暂时的停用免疫抑制药，减小MMF或硫唑嘌呤的剂量能够显著降低腹泻的发生率。具体治疗措施如下。

（1）饮食疗法：饮食治疗的目的是减轻胃肠负担，促进肠黏膜修复，预防和纠正水及电解质平衡失调；供给充足的营养，改善营养状况，避免机械性及化学性刺激，使肠道得到适当的休息。有利于病情早日恢复。

①急性腹泻的饮食原则及要求

第一，急性期应禁食。急性水泻期需暂时禁食，以减轻食物对肠道的刺激，使肠道完全休息。必要时由静脉输液维持水电解质平衡，以防失水过多而脱水。

第二，清淡流质饮食。不需禁食者，病初宜给清淡易消化的流质。如蛋白水、果汁、汤、稀藕粉、稀杏仁霜、蛋黄米粥、浓米汤等，以咸为主。早期禁牛奶、蔗糖等易产气的流质饮食。对牛奶不适应者，服牛奶后常加重腹泻。

第三，根据病情调整饮食。排便次数减少，症状缓解后改为低脂流质，或低脂少渣、细软易消化的半流质饮食。如大米粥、藕粉、烂面条、面片、鸡蛋羹、豆腐脑、龙须面、薄皮馄饨等。

第四，饮食选择。如果腹泻的患者同时伴有呕吐时，要暂停进食物，可以静脉补液，并减轻胃肠负担。当呕吐停止后，才可以吃一些清流质食物，如浓米汤、稀藕粉、去油肉汤、去油鸡汤、过滤菜汤等。如果患有痢疾，可能有肠黏膜溃疡，应尽量减少食物对肠道的刺激，先吃流质饮食、少渣半流食，最后逐步过渡到正常普通饮食。腹泻基本停止后，可供给低脂少渣半流质饮食或软饭。少量多餐，以利于消化吸收。如面条、粥、馒头、软米饭、瘦肉泥等。仍应适当限制含粗纤维多的蔬菜水果等，以后逐渐过渡到普食。

第五，补充维生素。注意复合维生素B和维生素C补充，如鲜橘汁、果汁、番茄汁、菜汤等。

②慢性腹泻的饮食治疗原则及要求：慢性腹泻由于病程较长，营养丢失较多，身体消耗较大，膳食调整一方面要补偿所失营养，同时又要减少对肠道的刺激，以利肠黏膜修复，减少营养素和能量的消耗，恢复肠道消化吸收能力，因此应根据病情，遵循以下饮食原则。

第一，进食易消化吸收的食物。进食的食物应易消化，质软少渣，无刺激性，不吃含粗纤维多的食物，水果、蔬菜尽量少吃，可给予鲜果汁，番茄汁等，以补充维生素，少渣饮食可减少肠蠕动，减轻胃肠道负担，使腹泻得以缓解，可进食鸡蛋、细挂面、烂米粥、皮蛋粥、鸡汤白米粥、鱼丸子小面片等。若有对牛奶不能耐受者，应暂时禁用牛奶及其制品。

第二，进食高蛋白、高热能的食物。慢性腹泻病程长，常反复发作，影响食物消化吸收，并造成体内储存的热能消耗。为改善营养状况，应给予高蛋白高热能饮食，逐渐加量，如增加过快，营养素不能完全吸收反而可能加重胃肠道负担。可供给蛋白质100g/d左右，热能2 500～3 000kcal/d。还应供给富含维生素、无机盐和微量元素的食物，尤其是维生素C、维生素B12及铁等，以补充丢失的营养素。

第三，适当控制脂肪。许多肠道疾病均影响脂肪的吸收尤其是小肠吸收不良，故膳食中不用多油食品及油炸食品，烹调制备方法应少油，植物油也应限制，并注意烹调方法，以蒸、煮、 氽、烩、焖、水滑等方法，禁用油煎、油炸、爆炒、滑熘等烹调法，可食用的食物有瘦肉、鸡肉、鱼类、虾、豆腐及其制品。

（2） 药物疗法： 对病原学检查结果阳性或粪常规白细胞阳性者给予抗感染治疗，一般疗效显著，而对于病原学检查结果为阴性肾移植受者，减低MMF剂量在治疗腹泻方面能取得满意疗效。

腹泻可引起FK506浓度异常升高，为了避免浓度过高引起相关毒性，在腹泻期间应增加监测血药浓度的频率和适当调低FK506剂量，在腹泻出现后尚未有浓度检测结果前，建议预防性减小FK506剂量，减少为腹泻前剂量的1/2左右为宜，以后则根据腹泻病情的转归和浓度监测调整剂量。

严重腹泻可导致脱水和钠、钾等电解质紊乱，需要对症补水和补充电解质。如口服补液盐，必要时静脉补液。

由于导致腹泻的原因不同，治疗方法和用药也不同。目前临床上常用治疗腹泻的药物有抗生素、止泻药、吸附药及肠黏膜保护剂、微生态制剂等。

①抗生素的应用：抗生素主要针对感染性腹泻，如菌痢、霍乱、各种重症腹泻及免疫功能低下人群也可考虑给予抗生素治疗。抗生素品种很多，选药时医生。一定不要遇到腹泻就使用抗生素，因为滥用抗生素不但可能起不到治疗效果，还可能造成肠道菌群进一步紊乱，耐药细菌大量繁殖，导致病情进一步加重。抗菌药物常规可选择喹诺酮类药物如甲磺酸左氧氟沙星及头孢类药物如头孢呋辛酯等。

盐酸小檗碱（黄连素）：小檗碱是从中药黄连、黄檗中提炼出来的一种生物碱。小檗碱对多种细菌，如痢疾杆菌、金葡菌、肺炎球菌、结核杆菌、伤寒杆菌等都有抑制作用，其中对痢疾杆菌作用最强，常用来治疗细菌性胃肠炎、细菌性痢疾等肠道感染性疾病，效果良好。通常每次口服0.1～0.3g，每日3次。在此特别强调的是，小檗碱不仅能治疗腹泻，它还可以显著提高CsA及FK506的药物浓度，尤以提高CsA药物浓度明显。当腹泻时，CsA药物浓度会显著降低，而应用小檗碱治疗腹泻可显著提高药物浓度，因此对服用CsA的肾移植患者发生腹泻时宜首选小檗碱，可避免因腹泻诱发排斥反应的风险。

②吸附药及肠黏膜保护剂：吸附药及肠黏膜保护剂常用于治疗消化不良、急性肠炎、溃疡性结肠炎等引起的腹泻，用于覆盖在肠黏膜，增强肠黏膜的屏障功能，并阻止病原微生物的侵袭。常用药物有药用炭、鞣酸蛋白、碱式碳酸铋等。这些药物宜空腹服用。十六角蒙脱石（思密达）为二十八面体晶体，具有较强的吸附作用。十六角蒙脱石一袋药3g需要加50ml的水，边搅边吃，保证前后吃的浓度一致，才能最好地发挥药效。如果加水过少，搅拌成厚糊状服用会影响药效，发生便秘。十六角蒙脱石吸附能力强，和其他药物同时服用时，应在服用十六角蒙脱石之前1h或之后2h再服用。

③调整菌群失调：人体中存在很多正常细菌，如双歧杆菌等，数量为人体细胞总数的十倍，主要分布于肠道，是人体生命活动所不可缺少的。如果正常细菌数量下降或比例失调，就会出现腹泻，腹泻又将进一步加重菌群失调。微生态制剂是以双歧杆菌为主的正常活菌制剂，口服后可促进正常菌群恢复而起到治疗腹泻的目的。常用药物有双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、地衣芽胞杆菌活菌胶囊（整肠生）等。

④止泻药物：止泻药物主要作用于肠壁，通过抑制胃肠平滑肌收缩、抑制肠蠕动，减少排便次数来达到止泻效果的。止泻药主要用于非感染性的一般腹泻，对于感染性腹泻的急性期、炎症及中毒症状较明显时，不要马上就使用止泻药，因为发病初期，腹泻能将体内的致病菌与它们所产生的毒素和进入胃肠道的有害物质排出体外，减少对人体的毒害作用。如果腹泻频繁，持续时间长且出现脱水症状者，在全身应用抗生素和纠正水电解质紊乱的前提下，可酌情使用止泻药。常用的止泻药物有，盐酸洛哌丁胺（易蒙停）、复方地芬诺酯（复方苯乙哌啶）等。

⑤镇痛药物：对于轻度腹痛者可用热水袋热敷腹部来缓解腹痛，重度腹痛者在明确考虑肠痉挛因素可应用颠茄片、消旋山莨菪碱片解痉，但应注意患者是否有青光眼等禁忌证。

5．预防　尽管移植患者术后腹泻的发生能否预防的问题尚存争议，目前仍有一些普遍接受的预防措施。预防性应用抗生素，尤其是预防沙门菌的感染；预防性应用抗病毒药物，如阿昔洛韦等，主要是预防CMV及其他病毒的感染。这些措施可预防因感染所致的腹泻。CsA本身有驱虫功效，没有应用CsA的患者要应用驱虫药物，尤其是那些术前有过寄生虫感染的患者。腹泻患者要注意早期检测有无肠道类圆线虫属感染，如果检查结果提示感染，则尽早应用噻苯达唑（抗蠕虫药）。