血液透析导管拔除方法

连续性血液净化是指所有连续、缓慢、等渗清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年,第一届国际连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)会议在美国加利福尼亚州圣地亚哥举行,将这一技术统一命名为CRRT。CRRT技术每天持续治疗24h,选择高通透性、生物相容性好的滤器,配备大量置换液,配置精确的液体平衡系统,为治疗者提供内环境的稳态。近年来,CRRT技术临床应用范围不断扩大,已经从最初的肾单纯替代治疗,扩展到各种急、危、重症透析患者的抢救,称为各种危重病救治中最重要的治疗措施,因此,在2000年连续性肾替代治疗重新命名为连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)。

一、连续性血液净化技术特点

1.血流动力学稳定性。

2.溶质清除率高。

3.生物相容性好。

4.可提供充分的营养支持。

5.改善组织氧代谢。

6.清除炎症介质。

7.保持内环境稳定。

二、主要模式

1.连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)。

2.连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。

3.连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)。

4.连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。

5.静脉-静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。

6.连续性高流量透析(CHFD)。

7.高容量血液滤过(HVHF)。

三、基本原理

连续性血液净化清除溶质主要方式:弥散、对流、吸附,不同的治疗模式,清除溶质原理不同。以下3种模式临床应用较多。

CVVH:采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路,应用血泵驱动进行体外血液循环,通过高通量透析膜的滤器清除过多的水分,以对流原理清除大、中、小分子溶质,需要使用血泵和液体控制装置。CVVH模式已经取代CAVH,血流量可达到100～300ml/min。可以模拟肾的正常生理功能,清除的溶质分子量较大,为标准的治疗模式。

CVVHD:采用静脉-静脉血管通路,借助血泵驱动血液循环,溶质清除主要是弥散及少量对流,能更多清除小分子物质,每小时平衡液量较少,无需补充置换液量。

CVVHDF:溶质清除的机制是对流加弥散,不仅有效清除中、大分子物质,还增加了小分子物质的清除率,CVVHDF是在CVVH的基础上发展而来的,主要适用于高分解代谢的透析患者。

四、血管通路

动脉、静脉直接穿刺要求技术性高、并发症多、风险大,临床上较少使用。多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管,行CVVH。

五、抗凝方式

1.采用12 500U肝素加入预冲液,将预冲液充满血路管、滤器,并密闭循环20～30min,使部分肝素吸附于滤器膜上,再用500ml生理盐水冲掉肝素盐水。采用前稀释的透析患者一般首剂15～20mg,追加剂量5～10mg/h;采用后稀释的透析患者一般首剂20～30mg,追加剂量8～15mg/h,治疗结束前30min停止追加。

2.低分子量肝素法有较强的抗血栓作用,而抗凝作用较弱,是一种理想的抗凝血药,可一次性给药0.4～0.5U/ml。

六、置换液

Port配方(分组输入)。

A组　生理盐水1 000ml+10%氯化钙10ml。

B组　生理盐水1 000ml+50%硫酸镁1.6ml。

C组　生理盐水1 000ml。

D组　5%葡萄糖注射液1 000ml+5%碳酸氢钠250ml。

改进Port配方(同步输入)。

1.A+B+C+5%葡萄糖注射液250ml+注射用水750ml。

2.5%碳酸氢钠250ml。

七、并发症及护理

1.临床性并发症

(1)出血

①通路出血:在使用CAVH模式时,通常要进行动脉直刺,首选股动脉、桡动脉、足背动脉,但要求技术性高,尽量一针见血,而且并发症多,治疗早期的大出血、血肿;治疗中的活动受限;治疗后的止血困难,对透析患者风险大,所以临床较少使用,目前临床上较多使用CVVH模式,采用中心静脉留置单针双腔导管,但有时在插管中损伤静脉,或损伤了穿刺路径上的血管,造成穿刺口出血,治疗时全身使用抗凝血药更加重出血,临床上多采用局部压迫止血,可指压20～30min,或云南白药局部加压包扎,或冰袋冷敷。

②使用抗凝血药出血:使用抗凝血药增加了出血风险,因此,CBP专业护士在监护中应严密监测透析患者各种引流液及伤口渗血情况,穿刺处有无渗血,皮肤有无瘀斑,及早发现出血,及时通知医师,调整抗凝血药剂量,或改变抗凝方案,防止大出血的发生。

(2)血栓

①在治疗过程中由于抗凝血药使用剂量不足、透析患者处于高凝状态或无肝素治疗时,往往会有血路管及滤器的凝血,出现凝血时不要强行继续治疗,需要及时更换管路和滤器,如果强行继续治疗,很有可能造成静脉局部血栓,并有可能扩展到腔静脉,需要CBP专业护士严密监控抗凝效果,及时调整抗凝血药用量。

②治疗后导管封闭抗凝血药量不足,可以引起导管腔内血栓及导管尖端血栓,如果有新鲜血栓形成可根据医嘱采用尿激酶溶栓:5万～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml,分别注入留置导管动静腔内,保留15～20min,回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块,若一次无效可重复进行。

③根据导管管腔容量,采用纯肝素封管,可保留时间长减少封管次数,建议治疗间隔24h以上给予重新封管。

(3)感染

①以导管相关感染较为常见,可分为导管出口处感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染,临床表现为:穿刺出口处局部化脓发炎,如不及时处理会导致败血症,危及透析患者生命。

②体外循环液也可以成为细菌感染源,管道连接处、取样口、管道外露部分成为细菌侵入部位,一旦细菌侵入,导致体内内毒素水平升高,透析患者可以发生脓毒血症。

③导管留置时间长、无菌技术操作不严格、自身抵抗力降低也可引起感染。

④导管护理:每天或隔一天局部换药,用碘仿棉球由内向外消毒留置导管处皮肤2遍,消毒范围直径>10cm,使用无菌敷料贴,一旦敷料受潮或被污染,必须立即更换。在使用导管过程中医务人员要严格无菌操作,并教育透析患者注意局部卫生,治疗时导管用无菌纱布、治疗巾包裹,治疗结束分离血路管后要尽快消毒封管,并使用一次性肝素帽。避免不必要的开放导管,如采血、肠外营养、静脉用药等。在治疗开始1h左右,透析患者出现畏寒、颤抖、发热,在排除其他感染灶前提下,应首先考虑留置导管感染可能,进行细菌培养,若结果阳性尽快拔管。

CBP专业护士在配制置换液及更换置换液过程中要注意进出液管口的消毒保护,避免造成污染。

体外循环时需高度谨慎,避免管路或滤器的脱落、破裂,导致可能的污染。

(4)过敏反应:透析患者血液长期与人工膜及塑料导管接触,由于塑料颗粒的碎裂,可以激活多种细胞因子补体系统,甚至发生全身炎症反应综合征,另外使用血管紧张素转化酶抑制药治疗时,可引起变态反应,需要特别注意。临床表现为治疗开始5～30min透析患者出现呼吸困难、焦虑不安、荨麻疹。处理,严重者立即停止CBP,丢弃血液循环血液,给予吸氧、肾上腺素、抗组胺药、激素等。目前CBP多采用生物相容性好的生物膜,最大限度地避免不良反应。CBP专业护士在治疗前应充分冲洗管路、滤器,清除残余有毒物。

(5)低体温:透析患者在进行CBP治疗时,出现体温下降,甚至出现寒战、肌肉痉挛,影响治疗效果。①常见原因为超滤时置换液量过大,机器加温能力有限。②处理:保暖,将透析患者安置在有良好室温调节设施的病房,严密监测体温变化,观察末梢循环温度,加盖棉被保暖;目前新型CBP机都配备置换液加温系统,可将温度设置高于体温,避免超滤时大量置换液交换导致体温下降。

(6)营养:当肝蛋白合成障碍及长期进行CBP治疗时,营养丢失比较明显,平均每周丢失40～60g蛋白质。CBP治疗时需经常监测滤液和血液中的电解质、营养成分、药物浓度,及时在置换液中加以补充。

(7)高血糖:CBP治疗过程中,监测透析患者血生化发现经常出现高血糖,主要与置换液成分有关。

Port配方(分组输入)。

A组　生理盐水1 000ml+10%氯化钙10ml。

B组　生理盐水1 000ml+50%硫酸镁1.6ml。

C组　生理盐水1 000ml。

D组　5%葡萄糖注射液1 000ml+5%碳酸氢钠250ml。

改进Port配方(同步输入)。

①A+B+C+5%葡萄糖注射液250ml+注射用水750ml。

②5%碳酸氢钠250ml。

根据透析患者不同情况选择不同置换液配方,体现了CBP置换液的个体化优势。

(8)低血压:在进行CBP治疗过程中,每分钟有200～400ml血液由透析患者体内引出进入体外循环,随着超滤的不断进行,容易导致透析患者血压下降,甚至出现低血容性休克,主要原因是超滤量过大、超滤速度过快,导致血压下降。

处理:治疗期间重点观察超滤量与血压的变化,每15～30分钟测血压1次,血压降低可适当减慢超滤速度,血压下降过快应暂停超滤,给予平卧位、吸氧、必要时补充生理盐水、高渗糖、血浆、清蛋白。

2.技术性并发症

(1)体外循环凝血

常见原因:①血流量不足。血管通路不畅(导管功能障碍),主要表现为导管类血栓形成,血流不畅,完全没有血液或单向堵塞,达不到治疗目标血流量,可调整导管位置至流通通畅。治疗中血流不畅或突然出血停止时,护士可以考虑导管动脉口贴壁,可小角度旋转、调整导管深度,恢复满意血流量。②循环血量不足,低血压。③抗凝血药用量不足,无肝素治疗。④高凝状态导致血液流过缓慢。⑤体外循环血液温度低。⑥机器报警不及时处理,超时后血泵、置换液泵都有可能停止转动,出现血流停滞,而直接导致凝血。

处理:给透析患者适当的约束,尽量避免屈髋、屈膝、扭颈,造成导管打折;维持稳定血压;加强巡视,及时处理机器报警,避免血泵停转;严密观察,每30分钟观察血流量、静脉压、跨膜压1次,观察有无血液分层,滤器血液颜色变黑、变深,静脉壶变硬等明显先兆,严格防止空气进入管路及滤器,护士应随时检查管路连接是否紧密,在机器上输液时防止输入空气,以免引起凝血;无肝素治疗时应用肝素盐水预冲滤器及管路,闭路循环20～30min后,用500ml生理盐水将滤器及管路中的肝素盐水冲掉,治疗过程中每30～60分钟用100～200ml生理盐水冲洗管路及滤器,如果第1次冲洗滤器超过10%纤维凝血,第2次冲洗不得超过20min,如果第1次冲洗滤器完全没有凝血,可延长冲洗时间;避免治疗中输注血液、血制品、脂肪乳。

(2)管道连接不良:血路中任何部位突发连接不良都可立即危及透析患者生命,引血前确保整个管道连接密闭完好,持续监测。

(3)液体平衡障碍:严密监测液体进出量,CRRT机器本身具有精确的液体平衡控制装置,通常采用1～4个电子秤进行容量控制,精确度可<0.3%。定时人工计算液体平衡。

CBP专业护士应该充分掌握并发症及处理,在治疗过程中严密监测,加强护理,为透析患者提供安全、高效的连续性血液净化治疗。

(李　琳　陈建民　肖敬华)

参考文献

[1]文艳秋.实用血液净化护理培训教程.北京:人民卫生出版社,2010:38-40,33-36

[2]王质刚.血液净化学.3版.北京:北京科学技术出版社,2010:424-436,283-289

[3]杨晓梅,王　革.血液净化中心培训手册.北京:人民卫生出版社.2010,8:170-174,159-161

[4]陈香美.血液净化标准操作规程.北京:人民军医出版社,2010:94-102

[5]王雪梅,邓志强.血液净化护理技术标准操作规程.济南:山东大学出版社,2010:1-27

[6]蔡益民.血液净化分册.长沙:湖南科学技术出版社,2009:104-108

[7]王志刚.血液(浆)吸附疗法.北京:北京科学技术出版社,2009:18-22