设施设备管理

一、目　的

检查医院设施设备的目的是了解以下相关情况。

1.为评价医院设施设备管理和安全风险管理绩效提供指导。其中包括明确医院在医学装备管理与后勤保障管理流程中的优势与劣势;明确或确定所发现问题的必要改进措施;评价或确定医院对相关评审标准的遵从程度。

2.医院整体设施、医疗和其他设备、高压容器管理。

3.病人和探视者安全管理。

4.就诊流程与医院感染控制。

5.消防与安全管理。

二、地　点

病人服务区域、门诊和住院病房、治疗区域和其他区域包括住院部、厨房、药房、中心储存室、各种库房、洗衣房、电工室中心供氧和锅炉房等。建议检查从上至下进行。检查人员会检查走廊和安全出口,以了解有无障碍物妨碍紧急情况发生时的安全撤离。

三、医院参与者

医院参与者应能够解答与处理医院范围内与设施设备管理和安全风险管理有关的问题。

1.分管后勤支持部门工作的副院长、安全与设施主管人员。

2.医院安全保卫管理部门的负责人员。

3.医院设施与设备管理部门的负责人员。

4.医疗设备管理与维护部门的负责人员。

5.医院就诊环境管理部门的人;负责医院建设管理的人。

6.医院领导指定的其他人员。

四、相关评审标准及实施细则

(三级综合医院评审标准2011年版)

(三级综合医院评审标准实施细则2011年版)

(一)主要标准

1.第一章第四节应急管理

(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

(二)加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制。

(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。

(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

(五)合理进行应急物资和设备的储备。

(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

2.第二章第八节就诊环境管理

(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

(六)落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

3.第六章第四节人力资源管理

(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。

4.第六章第五节信息与图书管理

(二)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

(三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求,支持卫生信息的区域共享和交换。

(四)实施国家信息安全等级保护制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理,落实突发事件响应机制,保证业务的连续性。

5.第六章第八节后勤保障管理

(一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要。

(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。

(三)为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。

(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范;污水管理和处置符合规定。

(五)安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范。

(六)重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准。

(七)医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

(八)后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作。

(九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境。

(十)对外包服务质量与安全实施监督管理。

6.第六章第九节医学装备管理

(一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器(装置)。

(二)有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

(三)按照《大型医用设备配置与使用管理办法》,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

(四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

(五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

(六)有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。

(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

(八)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

(二)其他相关标准条款

第三章第四节　执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求

(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

第三章第七节　防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防意外事件的发生。

(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

第四章第十六节　病理管理与持续改进

(三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

第四章第十九节　医院感染管理与持续改进

(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。

(四)执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。

第四章第二十节　介入诊疗管理与持续改进

(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

第四章第二十三节　医用氧舱管理与持续改进

(一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》《医用氧气加压舱》《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

(四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责,操作人员、维护人员取得相应资格证书。

(五)按照规定定期检验医用氧舱,制定紧急情况时的处理措施和方案,并定期演练。

第四章第二十四节　放射治疗管理与持续改进

(一)依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》,布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

(五)有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度,并得到执行。

(六)有放射治疗意外应急预案及处置措施,有能够执行的流程。

(七)有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制,检测应当有记录。

第五章第三节　临床护理质量管理与改进

(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

第六章第三节　依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划

(五)有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准,医院建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

五、需提供的文档/资料

1.涉及的标准与条款的自我评价表及总结报告。

2.外部或上级行政部门对设备设施检查监管报告等。

3.年度工作计划、相关规章制度等执行文件。

六、具体检查内容

(一)小组访谈

在检查医院设施之前,内审员/评审员会通过阅读“涉及的标准与条款”的自我评价表及总结报告以及外部或上级行政部门对设备设施检查监管报告中发现追踪主要目标对象;召开相关人员小组访谈讨论了解医院环境管理流程中的风险管理。针对设施设备安全管理6个方面(指一般安全和保卫、有害物质和废物、消防安全、医疗/实验室设备、设施和急救管理),约用1/3的时间进行小组访谈讨论,其主要采用的路径如下。

1.计划　医院需要明确应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。

2.培训　医院人力资源管理部门是如何承担员工培训与教育的。

3.执行　医院为最大限度减少对患者和员工的风险影响,在服务流程和控制措施(包括人员、物品支持)有哪些。

4.报告　医院对设施设备安全管理方面发生不良事件与缺陷是怎样的报告过程、时机和对象,是否建立有鼓励非处罚性报告不良事件与缺陷的管理机制。

5.监测　医院是如何监测设施设备安全风险管理的绩效(包括结构、过程、结果层面),在自我评价过程中已经采取了哪些监测活动。

6.改进　医院监测与分析了哪些设施设备管理和安全风险管理的信息,已经采取的哪些改进措施。

评价医院符合评审标准中设施设备管理与应急管理标准条款的遵从程度,还包括以下方面的情况:①认识和分析医院潜在的环境风险,如何建立完善医院应急管理机制;②评价医院在社区和区域应急管理程序中扮演的角色;③评价医院开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力;④评价医院是否有在本区域内与卫生行政部门、与其他医疗机构共享服务信息的流程。

对医院应急管理访谈讨论应集中于管理流程,而不是风险类别分类。内审员/或评审员应不是讨论主要的发言者,而是一个倾听者,千万不要发展成为一个面试。

(二)现场巡查

内审员/或评审员用2/3时间巡查病人服务区域和非病人服务区域的设施设备,根据①医院相关标准条款的自我评价报告与结论;②相关人员小组访谈讨论中获得的信息,确定现场巡视设施设备安全的主要风险目标,并与现场工作人员面谈,以了解医院是如何管理设施设备的。

1.评审员将观察那些主要风险目标的管理流程实施情况,或将跟踪一个或多个风险目标,了解医院是如何进行管理的。

2.了解已发生过的设施设备管理的风险事件与问题是如何报告的,采取了哪些应急行动,为减少风险再发生而实施了哪些改进控制措施(例如:设备、警报和建筑特色)。

3.评价医院应急管理机制与实施应急管理预案过程(从医院应急工作领导小组责任、对事件定义、启动响应、优先紧急的相应措施、恢复和成效评估)遵从标准条款的情况。

4.评价应对公用系统中断或故障的应急预案(例如紧急替代能源供应,主要通讯系统故障时是如何召集员工执行紧急医疗)。

5.审视设备接地防雷击、火灾警报器的测试,或建筑物的功能特别是控制失火、感染风险的情况。

6.对于医院设施存在风险因素扩散(例如有害物质或废物)情况,内审员/或评审员将采取“从摇篮到坟墓”的方式进行跟踪。

在一些检查日程中,两个检查人员会在同一时间巡查不同区域。医院应准备工作人员,带领和协助检查人员做好下列医院设施的巡查,但不限于此。①中心供氧和氧气瓶存放室;②开水房;③应急发电机房、高低电压控制室;④装货/接货库房等地点;⑤药品与器材、棉织品、后勤物资中心贮存室或仓库;⑥洗衣房(如果有);⑦食物供应/厨房;⑧洗衣车和垃圾车槽;⑨锅炉房、冷气房、各种电梯评价设施存放是否合理及公用系统的维护情况;⑩污水处理房;救护车;火警预报与控制系统、消防器材存放处其他不被认为是危险的地方,如员工更衣室、干净及污染的被服室。

七、如何准备

1.检查之前,医院领导和设施管理负责人仔细阅读相关标准。

2.检查之前,设施管理负责人应先按标准自查,找出缺陷加以改正。

3.要求医院对设施做自查,并给检查人员提供自查资料。设施检查报告的内容可参阅“设施检查报告样本提纲”。检查和报告应包括病人服务区域和病房在内的所有建筑物。

4.医院应注意相关法律、法规和设施检查要求,并将这些内容与检查人员分享。

5.医院代表应向检查人员介绍医院是如何实施设施管理计划的。如:如何储存和处理有害物品。

6.检查之前,医院应检查所有医疗设备,以保证最近已对这些设备做了检查、检测和维护,并做记录。

7.医院代表应准备解释或演示如何一天24小时供应饮用水、电和气。

8.医院应为检查人员提供以下物品:①电筒;②打开所有门户的钥匙;③梯子(用于检查天花板)。

八、设施设备自我检查报告样本提纲

(一)报告中应包括医院各建筑物、重要设备设施

1.每一幢建筑物中病人服务活动区域的划分。

2.各建筑物、重要设备设施规定与实际使用年限。

(二)对建筑物、设备设施的自我检查方式方法,有具体检查结果

1.对照相关制度、规范、要求等,建筑物的任何情况。

2.对照相关制度、规范、要求、标准的制定。例如:1号楼二楼西面出口的防火门关闭不全;1号楼210房间,床边有一张破椅;3号楼二楼实验室出口处地面上堆放危险物品;2号楼墙体密封不严;5号楼电梯安全证在有效期内,但近期运行时有异常响声;4号楼4层应急通道门上锁,楼梯中有大量杂物堆放,无法行走,并发应急照明。

(三)整改计划

1.整改时间表。

2.预算(长期和短期)。

(四)设施改进流程的监控计划、设施的持续监控和改进计划

通过持续地计划和检查程序来确保控制或减少设施安全问题。

注意:设施检查报告可以作为医院有效的管理工具,报告形式不限。

设施检查可以由院内资深工作人员或院外咨询人员进行。报告应详尽地说明医院已意识到建筑物、重要设备设施所有存在的问题,并有计划改善建筑物、重要设备设施的安全性。

九、作出结论

内审员/或评审员总结在管理过程或风险类别中潜在问题时,要求负责管理特定流程或风险工作人员提供相关风险处理的岗位职责与能力要求的资料。医院应提供有关已被院方关注潜在问题的解决措施,还应该提供关于针对风险问题已实施措施获得成效的相关循证资料。

(张振伟)