内镜下黏膜下层剥离术

内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection ESD）是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection EMR）基础上发展起来的，与EMR相比，ESD的优点是可以完整切除较大病变。由于ESD在我国开展时间较短，技术操作难度大、风险高，目前我国尚处于研究起步阶段。ESD是一项微创新治疗技术，它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高的特点。临床多用于治疗消化道早期癌及癌前病变。ESD技术可以根据病变的大小及形状确定切除范围，对较大病变可以整块切除。缺点之一是操作过程较复杂、技术难度较大。

【适应证】

1．消化道巨大平坦息肉（直径＞2cm）。

2．早期上消化道肿瘤：食管重度不典型增生、原位癌、黏膜内癌；胃腺瘤伴有重度不典型增生，各种分化类型的黏膜内癌，伴有溃疡病灶的黏膜内癌、溃疡直径＜3．0cm；十二指肠腺瘤伴重度不典型增生，不同分化类型的黏膜内癌。

3．黏膜下肿瘤：内镜超声检查确定来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可完整剥离病灶；对来源于固有肌层的肿瘤，ESD切除病灶的同时往往伴有消化道穿孔，不主张勉强剥离，但通过内镜下修补术可成功缝合创面，同样可使患者免于开腹手术。

4．结直肠非浸润生长的＞2cm的侧向发育肿瘤。

5．尚未累及肌层的直径＜1．0cm的类癌。

6．EMR术后复发或残留。

【禁忌证】

1．有内镜禁忌证者。

2．病变基底部黏膜下注射后抬举不良者。

3．有出血倾向和凝血功能不全者。

4．已有深层及远处转移的病例。

5．肿瘤表面有瘢痕的。超声内镜提示癌已浸润达黏膜下层2／3以上。

【检查（治疗）前准备】

1．病人告知

（1）向患者及家属讲解ESD治疗的目的、方法、基本操作过程、优越性，消除恐惧、紧张心理。

（2）常规检查血常规、血清四项、凝血四项、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线片、血型等，必要时备血。需特别注意的是凝血四项需正常，术前可预防性应用止血药物。如服用阿司匹林、NASID类和抗血小板凝集药物者应告知医师，视病情决定术前停药7～10天。

（3）行上消化道ESD者禁食水12小时。行下消化道ESD者需准备肠道，禁用甘露醇导泻。

（4）术前女士不宜化浓妆。摘除手表、手机、项链、耳环等随身物品。带心脏起搏器者不能行ESD。

（5）检查（治疗）时携带病历，包括所有检查相关资料。

2．病人准备

（1）核对病人姓名、性别、年龄、手术项目、体重等信息。详细了解病史和各项检查情况，有无禁忌证等。向患者及家属讲明ESD术的风险性，签署同意书。

（2）如为食管ESD则需行气管插管，麻醉师术前评估，签署麻醉同意书。

（3）更换宽松衣物。行下消化道ESD者更换肠镜裤。

（4）行上消化道ESD者含服祛泡剂。

（5）下肢建立静脉通道，遵医嘱滴斗入盐酸昂丹司琼40mg；监测生命体征，记录基准值。

（6）评估ESD手术耗时，如术中耗时较长，一般超过3小时者应实施导尿术。

【检查（治疗）配合】

1．患者体位

（1）行上消化道ESD患者取左侧卧位，头部略向前倾，可将枕头后边垫高，口角向下便于患者口水流出，下颌垫垫巾。左肩向后右肩向前，双腿屈曲，身体保持前倾状态。取下活动义齿、眼镜，女性患者卸掉发夹，装饰物。松解领口和裤带，嘱患者轻轻咬住牙垫，并根据患者胖瘦调节牙垫松紧。

（2）行下消化道ESD患者取左侧卧位，双腿屈曲与身体呈90°，臀下垫垫巾。身体躺稳，保持腹部放松。

（3）骨隆突处垫软海绵垫，如髋部、膝部、脚踝等。

2．检查（治疗）中配合

（1）视ESD术中耗时及遗嘱行术前导尿术。

（2）贴负极板于肌肉丰富处，如小腿后侧或臀部，检查是否接触良好。

（3）如为食管ESD协助麻醉师行术前气管插管。

（4）生命体征监护：左臂绑血压计袖带，右手指测血氧饱和度，持续低流量吸氧，备吸氧面罩。

（5）患者后背垫软枕，必要时使用约束带固定患者体位。

（6）常规行内镜检查，确定病变，对边界不清晰的病变，助手应该配合检查（治疗）者给予黏膜表面染色，明确其与正常黏膜的交界，食管病变染色使用1．5%～3%复方碘溶液，胃及肠黏膜染色使用0．2%～0．4%靛胭脂。

（7）标记：用Needle－Knife或Flex－Knife在距离病变边缘0．3～0．5cm处点状环绕热凝固标记，助手在配合术者使用Needle－ Knife及Flex－Knife时要把握好出针的长度，一般头端外露1mm为宜。

（8）黏膜下注射：助手根据术者要求选择将黏膜下注射液，连接注射针预冲后递于术者。沿标记点给予足够黏膜下注射，使黏膜充分隆起。

（9）环切：在标记点外约0．5cm处用Needle－Knife或Flex－Knife做一圈环形切口。

（10）剥离：使用IT刀或勾刀至黏膜下层环行剥离黏膜。在剥离过程中应该视剥离病灶区隆起情况陆续黏膜下注射以使病变黏膜充分隆起。黏膜下注射液玻璃酸钠注射液是惰性液体，较玻璃酸钠注射液可在黏膜下保持较长时间，助手应根据术者要求选择玻璃酸钠注射液或甘油果糖注射液。因术中剥离频繁使用IT刀或勾刀，助手应及时清除刀上附着的组织。

（11）创面处理：配合术者对创面进行严密止血，防止术后迟发出血。根据术者要求可使用电热止血钳、金属夹、APC处理创面血管。如需要创面可喷洒生物蛋白胶。

（12）大肠ESD治疗一般不需麻醉，进行大肠ESD治疗时，因此可根据不同需要改变体位，目的是利用重力作用改变肠管的走行和状态，特别是利用重力影响使病变组织受到自重牵引垂挂，给术者提供良好视野，便于切开剥离。

【检查（治疗）护理】

1．检查（治疗）中密切观察生命体征变化及输液情况。填写护理记录单。

2．吸氧，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔分泌物。

3．如检查（治疗）中耗时较长应及时给予翻身，注意查看皮肤有无压红现象，严防压疮。

4．注意保暖，特别是麻醉状态下患者。

5．观察导尿情况。定时记录尿量。

6．观察并记录输液情况，遵医嘱给予补充琥珀酰明胶注射液等胶体。

7．检查（治疗）后送至恢复室，严密监测生命体征，给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，全麻患者去枕平卧，头偏向一侧，做好气道护理，防止呕吐物误吸入气管引起窒息。

8．回收送标本展开固定送病理。

9．如发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律失常等，或存在醒觉恢复延缓时，应请麻醉医师及术者及时查看、处置。

10．气管插管全麻患者待患者意识恢复、生命体征平稳，方可撤去监护仪器。护士送患者回病房，与病房护士交接班。全身麻醉插管患者需有麻醉师陪同。

【注意事项】

1．检查（治疗）各项辅助检查应与外科手术前准备相同，以备出现严重并发症时可以及时外科手术。

2．黏膜切开过程中如果有出血要及时配合术者及时止血，剥离过程中尽量及时发现黏膜下较粗的血管，进行凝固后再切断剥离。如果出现出血则要及时冲洗后找到出血点进行电凝止血。

3．检查（治疗）中对创面严密止血，防止术后迟发出血。

4．检查（治疗）后常规禁食水24小时，如创面较大，应延长禁食时间达3日，并给予胃肠减压，遵医嘱静脉补液3日后如无并发症，则可进食温凉流质，以后逐步过渡到半流质、软食、普食。

5．检查（治疗）后建议患者每6个月内镜检查随访1次，观察病变有无残留及复发等。