消化性溃疡与幽门螺杆菌

消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

【常见病因】

目前认为，胃、十二指肠黏膜屏障的这一完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸或胃蛋白酶的侵蚀。但只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸或胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形成。近年的研究已经明确，幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。

【临床表现】

上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。DU与GU的疼痛比较，见表11－2。

1．症状　上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛常有典型的节律性。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。

部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。

2．体征　溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

3．特殊类型的消化性溃疡

（1）复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。DU往往先于GU出现。幽门梗阻发生率较高。

（2）幽门管溃疡：幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

（3）球后溃疡：DU大多发生在十二指肠球部。发生在球部远段十二指肠的溃疡称球后溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，具DU的临床特点，但午夜痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。

（4）巨大溃疡：指直径＞2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。

（5）老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。

（6）无症状性溃疡：约15%消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。可见于任何年龄，以老年人较多见；NSAID引起的溃疡近半数无症状。

表11－2　DU、GU的疼痛比较

【辅助检查】

1．胃镜检查　是确诊消化性溃疡首选的检查方法。胃镜检查不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织做病理学检查及幽门螺杆菌检测。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）3个病期。

2．X线钡剂检查　适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种，其中龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。

3．幽门螺杆菌检测　幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。检测方法通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测、13C或14　C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺杆菌IgG抗体）。

4．胃液分析和血清胃泌素测定　一般仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

【治疗原则】

治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展。

1．一般治疗　生活规律，戒烟、酒，避免过度劳累和精神紧张。服用NSAID者尽可能停用，未用者告诫慎用。

2．治疗消化性溃疡的药物及其应用治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。

3．根除幽门螺杆菌治疗　根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。一般联合用药。

4．NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防　对服用NSAID后出现的溃疡，如情况允许应立即停用NSAID，如病情不允许可换用对黏膜损伤少的NSAID，如特异性COX－2抑制药（如塞来昔布）。

5．溃疡复发的预防　有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID，可消除消化性溃疡的两大常见病因，因而能大大减少溃疡复发。对溃疡复发同时伴有幽门螺杆菌感染复发（再感染或复燃）者，可予根除幽门螺杆菌再治疗。

6．外科手术指征　①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡癌变；⑤严格内科治疗无效的顽固性溃疡。

【护理】

1．护理评估

（1）一般情况：病人年龄、性别、职业、婚姻状况、健康史、心理、自理能力等。

（2）身体评估：营养状况、体重，有无疼痛表情及上腹压痛体征。

（3）有关检查：了解病人血常规、粪隐血、胃液分析、X线钡剂检查及胃镜检查的结果。

2．护理要点及措施

（1）腹痛护理：指导病人使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法，必要时可给予相应镇痛药物。

（2）饮食护理：饮食原则：定时定量，少食多餐，细嚼慢咽。食物应以清淡、易于消化、富有营养的饮食为主，避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料。

（3）当发生急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，做好术前准备。亚急性穿孔和慢性穿孔时，观察疼痛性质，指导病人按时服药；急性幽门梗阻时，需禁食水，胃肠减压，静脉补充液体治疗。

（4）心理支持：关心病人，尽可能地满足患者合理的护理要求。

3．健康教育

（1）护理人员应向病人及家属宣传全面治疗的重要性，同时使其了解有关溃疡病的知识，做到有效的自我预防及护理。

（2）用药指导。指导患者慎用或者不用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等；指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不擅自停药或减量，防止溃疡复发。

（3）应合理安排工作和生活，注意劳逸结合，保持乐观情绪，嗜烟酒病人应戒烟酒。

（4）在寒冷季节注意保暖，避免受凉，在季节转换和气候骤变时更应注意。

（5）对于年龄偏大的胃溃疡病人应定期到门诊复查，防治癌变。