肺毛霉菌病

毛霉菌是引起毛霉菌病的病原体。该病由毛霉目、毛霉科中的毛霉属、根霉属、犁头霉属及被孢霉科、被孢霉属中数种真菌引起。毛霉菌引起以急性坏死性炎症为主的疾病，主要侵犯血管，引起血栓，并可经血液转移。全身性毛霉菌一旦发生，最终多致死。根据侵犯人体的部位分为5型：脑型、皮肤型、肺型、胃肠型和全身型。

肺毛霉菌病是一种罕见，但病死率极高的真菌感染，病死率高达50%，预后较差。肺毛霉菌首例由德国人Kurchenmerster于1855年报道，毛霉菌属于结合菌亚门，广泛存在于自然环境中，引起食物霉变，属于机会性感染，通常发生于免疫力下降时，如血液系统疾病、HIV感染、糖尿病、肺结核、器官移植术后免疫抑制及骨髓干细胞移植术后、广谱抗生素的长期应用等原因。

【常见病因与发病机制】

毛霉菌的发病机制目前的认识认为是免疫力下降及血流中游离铁增多所致。正常人中性粒细胞有杀伤毛霉菌丝作用，但机体防御机制被削弱或被破坏时，病原菌可经呼吸道、皮肤黏膜及肠道等途径感染，毛霉菌释放蛋白水解酶毒素，侵犯血管，引起血管梗死及组织坏死，经血管播散到其他器官、组织。

【临床表现】

肺毛霉菌病临床症状、体征及起病方式多种多样，无特异性，在肺部的表现一般呈暴发性，此症状一般可持续4～6个月，但大多患者在3～30天死亡。基本症状为发热、抗生素治疗无效、咳嗽、咳痰及胸痛、咯血及声音嘶哑。

【辅助检查】

影像学并无特异性，胸部X线片上有时可见纵隔增宽及肺不张，CT毛霉菌病具有侵袭肺血管的特点，与侵袭性曲霉菌有相似的影像学表现。

主要影像学表现：渗出性阴影，软组织密度结节，肿块影，晕伦征（halo征），肺实变，空洞形成，胸腔积液，边缘性强化。

如果有毛霉菌病的影像学发现和临床表现，就应进行组织活检；显微镜下发现有右角分支的无间隔菌丝就可确定诊断。这是明确诊断的唯一方法。但是痰液直接涂片、培养及支气管灌洗液培养找到毛霉菌的阳性率都很小。通常通过侵入性检查，如活组织检查、手术病理、尸体解剖在病理组织切片中发现在血管壁内菌丝方可确诊。虽然毛霉菌容易侵犯血管，但血培养很少阳性。

【治疗原则】

纠正和控制引起毛霉菌病的病因。如果是糖尿病患者，则应该在确诊肺毛霉菌病后，首先应积极控制糖尿病，纠正酮症酸中毒和代谢紊乱等基础疾病，尽量避免使用广谱抗菌药物。对于接受免疫功能抑制药治疗特别是糖皮质激素的患者，应把药物减至最小剂量，并加强全身支持治疗。

早期应用抗真菌药物进行全身治疗是提高生存率的关键。

【护理】

1．评估

（1）病史。①询问本病的有关病因，如有血液系统疾病、HIV感染、糖尿病、肺结核、器官移植术后免疫抑制及骨髓干细胞移植术后、广谱抗生素的长期应用等病史。②目前病情与一般状况。

（2）身体评估：询问是否有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血及声音嘶哑等症状。评估痰液的颜色、性质、量、气味、有无异物等。

（3）实验室及其他检查：活检或刮片是否可见大量真菌；相关的影像学检查、气管镜检查结果。

2．护理要点及措施

（1）一般护理

①保持病房整洁、安静，要有充分的日照和通风，调节好室内温度和湿度。

②保证充分的营养、水分和各种维生素的供给，食物要清淡、可口，易于消化。

③预防医院交叉感染，由于患该疾病的患者一般都免疫力低下，常发生多种机会性感染，故应全面细致地观察，及时发现并积极控制感染，延缓疾病的进展。尽量减少不必要的探视，避免新的感染。

（2）症状护理

①发热的护理：定时监测体温，对超过38℃的患者，每日测4次体温，对超过39℃的患者，每日测6次体温。保持病房内空气清新；鼓励患者进食流质食物，并根据医嘱及时给予解热处理，如温水或乙醇擦浴、冰袋冷敷，对于持续高热的患者，可考虑使用冰毯机等。

②疼痛的护理：向患者告知发生胸痛的原因，及时通知医生进行处理，认真询问患者有无咯血症状，必要时应遵医嘱给予镇痛药镇痛。

③咯血的护理：护士应及时观察病情变化，做好应急救治准备。肺型毛霉菌病的病程中，病人易出现因毛霉菌破坏肺组织而导致的大咯血，如抢救不及时，极易出现窒息死亡，故对此类病人除严密监测生命体征变化外，还应严密监测咳嗽、咳痰情况和胸部X线片变化，观察并记录痰液的量、性状、颜色，早期发现病情变化。如出现痰中带血或少量咯血时，须提高警惕，严密观察病情变化，绝对卧床休息，床头备好急救器材（吸痰器、气管切开包、人工呼吸器、心电监护仪等）、药品，以便及时正确处理，提高病人的生存率。

④心理护理：该疾病发展迅速，病情变化快，疗程长，费用高，病人和家属思想负担较重。护士应做好心理护理，主动安慰病人，允许病人和家属表达内心的感受，并向病人和家属讲解病情变化和国内外治疗成功病例，使病人积极配合治疗护理，勇于面对疾病，帮助病人树立战胜疾病的信心。

⑤用药护理：在现有的抗真菌药物中，两性霉素B是作用最强、抗菌谱最广的抗真菌药物之一。但因其不良反应严重，限制了其在临床中的应用。近年来国外研制开发了两性霉素B脂质体（L2AmB），这种抗真菌药物采用脂质体包被AmB，既保留了AmB的抗真菌活性，又显著减弱了其毒性，在临床得到了广泛的运用。两性霉素B的不良反应和护理措施如下。

a．药物的配制：在配制两性霉素B脂质体溶液时，先用无菌注射用水将药物溶解后再加入5%葡萄糖注射液中使用避光输液器避光静脉输注。必须用无菌注射用水溶解，否则药物效价降低。切不可将药液与其他药物混合，如通过正在使用的输液管，在给药前用5%葡萄糖注射液冲洗输液管，或使用单独的输液管。

b．药物的滴速：在药物使用过程中，应严格控制输液滴速，防止因药物输注过快而导致病人血压下降。一般初次使用时滴速为每分钟6～8滴，使用过程中严密监测血压变化，根据病人血压及生命体征变化调节输液速度，待病人静脉输注药液1周后如血压无明显变化，可适当增加速度，但一般不宜超过每分钟15滴。

c．药物不良反应观察：两性霉素B为治疗毛霉菌感染的首选药物，其不良反应较为严重，包括有肾毒性、肝毒性、骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻、食欲缺乏、发热、血压下降、心律失常等，故在护理过程中应严密观察药物毒性及不良反应的发生情况。发热反应的预防：病人静脉输注两性霉素B后会出现体温升高，可于输注两性霉素前使用抗组织胺和皮质类固醇来预防，并鼓励病人适当增加饮水量，必要时可给予对症处理。在用药过程中应密切监测病人肾功能情况，准确记录出入液量，测量尿比重；并定期对肝功能、肾功能、血清电解质、血常规、凝血酶原反应时间等进行监测。由于该药对消化系统的不良反应，可将此药改为三餐之后的晚间输入。

d．保护静脉血管：在病人静脉输注两性霉素B过程中，该药对静脉血管破坏较严重。在使用两性霉素B过程中护士应注意病人静脉血管的保护，尽可能先从远端小血管逐级向上使用，并尽量避免重复使用同一条静脉血管，避免药液外渗。如发生药液外渗应积极进行处理。如治疗周期较长，病情允许的情况下，应留置中心静脉输入。