使组织结构明晰

(一)内部总结

总结是一个有意采取的步骤，以向患者提供一个清楚明白的语言总结。总结有两种，即内部总结和终末总结。内部总结是针对问诊会谈中某一具体部分；终末总结是简明扼要地归纳整个会谈。终末总结将在第7章中详细探讨。以下主要讨论内部总结。

1.内部总结是制定沟通结构的一项关键技巧　传统上，护士通过封闭性的问题，将结构强加给咨询过程，如同之前解释过的一样，这种做法是以将患者处于被动地位为代价，保证护士的绝对掌控。然而，我们已经看到，这种方式极其无效，可能导致获取信息质量的不准确，并且会让人感觉对患者没有支持性。但是，既然保持开放性方式和专心倾听如此有效，为什么我们还回避这种做法呢?可能的原因在于：①这样可能会使我们觉得好像失去了对于咨询的控制；②我们担心并不需要或者不能完全记住患者所言；③信息以非有序的方式流出，我们似乎在接受一大团未经处理的信息，毫无次序，不易吸收。

毫无疑问，开放性方式确实看起来会导致无序的接诊咨询。然而，有一种方式可以解决这一难题，即内部总结。通过内部总结和过渡标志来规定咨询的结构，可以使护士获得秩序并恰当地控制会谈，同时也不会牺牲开放性方式带来的益处。

总结作为一种结构工具，可以使护士：①归纳并回顾目前为止所听到的内容；②将信息有序地整理到一个前后一致的模式中；③认识到还需要获得或者澄清哪些信息；④获得空间来考虑接诊咨询下一步的方向；⑤区分并考虑疾病和患病两方面。

对于设法解决开放式问题和专心倾听技术的初学者会发现，总结特别有用：当你不确定下一步应该问什么或者患者已经讲了什么的时候，可以用总结来争取一下时间。总结所产生的非常效果以及患者的回应，通常会自然而然地建立起最合适的前进路径，从而避免尴尬或明显的丧失动力。例如：

护士：“我可否核对一下是否正确理解了您讲的内容——您的双脚已经疼了好几个月了，尤其是走路的时候。您已经注意到早晨的时候您全身的关节都很僵硬，而且您还常常觉得疲劳?”

患者：“对，就是这样——我发现现在照顾孩子越来越困难了。”

2.总结在医学访谈中的价值　在第1章中，我们讲了有效沟通的5个原则。其中之一就是：有效沟通是一个螺旋式过程而不是一个线性过程——反复和重复都是必要的。总结是在信息采集阶段体现这一原则的有效方式。

第二项相关的原则是：有效沟通一定是一个互动的而不是直接的传递过程。如果沟通被视为直接的传递，那么信息的发送者会认为，一旦设定并发送出一条信息后，他们作为沟通者的责任就完成了。但是，如果将沟通视为一种互动过程，那么只有当信息的发送者接到反馈，如信息如何被解读，是否已被理解，以及信息对接收者产生怎样的影响时，互动才能完成。仅仅发送信息或者倾听都不够，给予和接收有关信息影响的反馈变得至关重要。沟通的重点转向发送者和接收者相互依赖，建立双方相互理解的共同平台。

总结是问诊会谈中信息采集和结构制定阶段的一项关键技巧，能使这一原则付诸实践。总结是向患者进行有意识的反馈，告诉他们你在听他们讲述时听到了什么。在解释和计划阶段，还需要进一步的技巧来确保同样程度的互动性。

让我们来进一步分析这一理论的重要组成部分，如果没有护士的反馈，患者如何才能得知他们自己是否被理解?你可能会说，护士在专心倾听中所传递的非语言线索，患者据此就可以了解到护士正专注于他们的叙述，对其内容很感兴趣，而且已经理解他们的信息。但这仅仅是一种假设。我们不能够假定做出倾听的姿态本身就表示能导致正确的理解：沟通是一个十分复杂的过程，可能会发生很多误解。作为护士，你必须自问的关键问题是：“我怎么才能知道我所理解的就是患者想要告诉我的?”从患者的立场出发，这一问题就变成：“我知道护士似乎在听我讲，但我怎样才能知道他已经理解我了?”护士和患者双方怎样才能知道，他们已经建立起相互理解的共同平台?当信息在双方之间传递时，有很多种可能造成曲解。误解可能会发生于以下几点。

(1)患者方面：①患者所讲的可能很含糊；②患者可能正好忘记要说什么；③患者可能误解了护士的问题；④患者已经对医疗团队中的某一个护士讲过自己的情况，因此他会认为这个刚见到的人也已经了解；⑤患者可能被带离了话题，也不再回头去完成未完成的评论；⑥患者可能无意中说错了一个词，从而歪曲了自己的意思；⑦患者可能发出了一个非语言性线索，例如微笑等，可能将一些并非本意的内容传达给护士。

(2)环境方面：患者的表述可能非常准确，但是信息传递的环境却使得信息失真(比如，打印机的噪声使护士无法听清患者所说的全部内容)。

(3)护士方面：①护士听到了正确的信息，但却错误地理解了其含义；②护士理解了含义，但却对信息背后的内容做出了不正确的假设；③护士可能有个人成见或偏见，从而影响了准确性(例如，患者的性别、种族或年龄等因素，会谈的场所或既往与患者沟通的经历)。

所有这些误解都会导致病史采集不准确。惟一能确保信息被恰当地形成、正确地接受、解释和理解的方法，就是通过反馈。在护患会谈中，患者不太可能会觉得有足够的自信来询问护士是否已经理解了他们的讲述。除非作为护士的我们，在会谈进程中通过总结，承担起反馈的责任，否则，患者无法确定他们是否被理解，而我们自己也不清楚是否获得了准确的信息。

(二)过渡标志

过渡标志是总结的孪生技巧。一个表明过渡的陈述，能够介绍并且把注意力转向我们将要说明的内容。例如，运用标志过渡的陈述来介绍我们第一个总结非常有帮助。这等于宣布了我们下一步要做什么并且邀请患者跟我们一同思考，来补充遗忘的部分；或者如果我们理解有误，就可以纠正我们的理解。

例如：“我可以确认一下是否理解了您，如果我有遗漏请告诉我……”然后，互动过程就可以继续进行，如果患者说：“不，这不太对……”如果总结得到患者肯定的回答，那就可以再次使用过渡标志：使进程从一个阶段进入下一个阶段。解释进入下一个阶段的理由。“您提到了非常重要的两点：第一是关节的问题以及疲乏无力，第二是将来怎样照顾孩子。我可以先问几个关于关节痛的问题吗?也许能帮助我理解是什么原因导致关节疼，然后我们再回来讨论照顾孩子的困难。”或者“因为我们以前没有见过，而了解一点儿您过去的病史会对我很有帮助。现在可以谈谈您的病史吗?”

采用过渡标志从一个阶段进入到下一个阶段，可以达到以下目的：①使患者了解会谈已经进行到哪一步以及为什么；②可以和患者分享你的想法和需求；③可以请求患者的准许；④使护患双方都清晰明了会谈的结构。

在采集病史中，过渡标志可用于进入不同阶段或转换主题，如：①从介绍阶段进入到信息采集阶段；②从开放性问题转到封闭性问题；③转向有关患者的意见、担忧或期望等具体问题；④进入病史采集的不同部分；⑤进入解释和计划阶段；⑥进入结束阶段。

总结和过渡标志共同为患者提供了一个一目了然的清晰结构，患者理解并且成为结构过程的一部分。这远远优于通过封闭性问题来设计结构，后一种做法让患者对会谈的过程一无所知。

有效沟通的原则之一是“减少不必要的不确定性”。未解决的不确定性会导致注意力分散或者焦虑，这反过来会阻碍有效的沟通。如果知道会谈进行到哪一步以及为什么这样，那么许多可能的不确定性和焦虑就会减少。在上述案例中，患者知道，护士已经意识到有关照顾孩子的问题，并且过一会儿还有机会再来讨论。这就会使她专注于会谈的下一部分，而不担心她最主要的担忧不被谈及。

总结与过渡标志的共同作用如下：①是促成合作、互动会谈的关键技巧；②使结构明晰，并让患者理解；③使双方都知道下一步要做什么以及为什么；④使你能够表明方向的转变；⑤建立双方互相理解的共同平台并且减少患者的不确定性。