【ICD-10编码】 N17．9
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指由于肾自身和（或）肾外各种原因引起的急性肾损害，临床以在数小时或数日内急剧肾功能减退，出现氮质血症，水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为特征的一组综合征。ARF依发病机制分为肾前性、肾性、肾后性三大类，以肾实质性肾衰竭最常见，而急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）又占实质性肾衰竭的75%，故狭义的ARF就是指ATN。
【病因】
ARF的病因一般可分为三大类：肾前性，肾实质性和肾后梗阻性。
1．肾前性肾衰竭
（1）真性血容量下降：①出血、严重脱水（腹泻、呕吐、胃肠道丢失）、鼻胃管引流；②第三腔隙体液增多（败血症、烧伤、创伤、肾病综合征、毛细血管渗漏综合征）；③中枢或肾性尿崩症；④钠盐丢失（肾性或肾上腺疾病）；⑤药物相关性利尿或渗透性利尿。
（2）有效血容量下降：①充血性心力衰竭、心脏压塞、心包炎；②肝衰竭。
2．肾实质性肾衰竭
（1）急性肾小管坏死：①缺血缺氧性损伤，由肾前性肾损伤因素发展而致；②药物及外源性毒素，肾毒性抗生素、肾毒性抗癌化合物、非甾体类抗炎药物、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、氟化合物麻醉药、造影剂、重金属、有机溶剂、蜂蜇毒、蛇毒、鱼胆；③内源性毒素，如溶血性尿毒症综合征、血管内溶血（血红蛋白尿），横纹肌溶解症、挤压综合征（肌红蛋白尿），肿瘤溶解综合征（尿酸）。
（2）重症肾小球肾炎：急性肾炎、急进性肾炎、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎。
（3）急性间质性肾炎：药物相关性、感染相关性、特发性。
（4）肾血管疾病：肾皮质坏死，肾动脉、静脉血栓形成或栓塞，结节性多动脉炎。
（5）先天性肾疾病：肾发育异常、多囊肾疾病（婴儿型多囊肾、多囊性肾发育不良）。
3．肾后梗阻性肾衰竭 尿道梗阻（后尿道瓣膜）、孤立肾尿道梗阻、双侧输尿管梗阻。
【临床表现】
小儿ARF的临床表现可有3种类型：①少尿型ARF，以少尿或无尿为特点；②非少尿型ARF，无明显少尿表现，但肾小球滤过率迅速下降，血肌酐、血尿素氮迅速升高；③高分解代谢型ARF，每日血尿素氮上升≥14．3mmol／L，血肌酐上升≥177μmol／L，K＋上升1～2mmol／L，血清HCO-3下降≥2mmol／L。临床常见少尿型ARF，临床经过可分为3期。
1．少尿期 有少尿或无尿，氮质血症，水过多（体重增加、水肿、高血压、肺水肿、脑水肿），电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症，少数表现为低钾血症），代谢性酸中毒，并出现循环系统、神经系统、血液系统等多系统受累的表现。少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，提示肾损害越重。持续少尿＞15d或无尿＞10d者，往往预后不良。
2．利尿期 尿量逐渐或急剧增多（24h尿量＞250ml／m2），水肿减轻，早期氮质血症未见改善，甚或继续升高，后期肾功能逐渐恢复。由于大量排尿，可出现脱水、低钠血症和低钾血症。此期一般持续1～2周，长者可达1个月。
3．恢复期 利尿期后，尿量恢复正常，氮质血症消失，但肾小管的浓缩功能需要数月才能完全恢复。一些患儿遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良和免疫力低下等。
药物所致的ARF多为非少尿型的，较少尿型ARF症状轻、并发症少、病死率低。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF。
2．血生化检查 应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3．肾影像学检查 多采用腹部X线片、超声波、CT、MRI等检查有助于了解肾的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。
4．肾活检 对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
【诊断标准】
1．中华儿科学会肾学组的诊断标准（1994） ①尿量显著减少：出现少尿（每日尿量＜250ml／m2）或无尿（每日尿量＜50ml／m2）。②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，BUN≥15mmol／L；或每日血肌酐增加≥44μmol／L或BUN≥3．57mmol／L，有条件时测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率）常每分钟≤30ml／1．73m2。③有酸中毒和水、电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。
2．急性肾衰竭的新概念及诊断标准 由于认识到早期诊断对改善预后的重要性，近年来肾病和急救医学界学者已对ARF有新的认识，将ARF重新定义为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），提出了AKI诊断和分期的统一标准。AKI的诊断标准（KDIGO，2012）为：①48h内血清肌酐增加≥26．5μmol／L；②在发病前7d血清肌酐值较基线增高≥1．5倍；③尿量＜0．5ml／（kg·h）持续6h以上。目前尚缺乏儿童AKI的诊断标准，建议参考此标准。AKI诊断标准中，尿量仍然是重要指标。新标准界定了诊断AKI的时间窗（48h），提高了ARF诊断的敏感性（血肌酐轻微升高≥26．5μmol／L），为临床早期诊断和干预ARF提供了更多的可能性。
【鉴别诊断】
ARF的鉴别诊断步骤为：①首先明确是ARF还是慢性肾衰竭（见本章第八节）；②鉴别是肾前性、肾后性还是肾实质性肾衰竭；③进一步寻找导致ARF的原因和性质。
1．首先应注意区分肾前性、肾性及肾后性肾衰竭。对突然出现无尿而水、电解质紊乱不明显、病程短、一般状况尚好的ARF患儿，须首先排除尿道结石所致的尿道梗阻，腹部B超有助于诊断。鉴别肾前性和肾性肾衰竭可以依据详细病史、体征、补液或利尿试验。既往常应用钠排泄分数作为鉴别指标，因利尿药的应用会影响其结果，有学者提出测定尿素氮排泄分数（FEUN），此指标很少受利尿药的影响，敏感性及特异性更好，可以作为鉴别指标，肾前性肾衰竭时FEUN≤35%。小儿肾前性与肾实质性ARF的鉴别见表13-7。
2．确定为肾实质性ARF后尚需要进一步明确ARF的病因。近10年来，儿童ARF的病因已从原发性肾病转变为多因素的病因，尤其是在住院儿童罹患ARF者，如在心血管外科手术后、干细胞移植过程中所发生的ARF，常是多因素参与，缺血缺氧性肾损伤和肾毒性损害是其重要原因。分析儿童ARF病因应注意其年龄阶段的特点：新生儿以肾皮质坏死、肾静脉血栓形成及血管损伤多见；婴儿及婴幼儿以低血容量（胃肠道体液丢失、败血症）、溶血性尿毒症综合征常见；3岁以上则以各种原发和继发性重症肾小球
表13-7 小儿肾前性和肾实质性急性肾衰竭鉴别要点
肾炎、急性间质性肾炎为多见。急进性肾小球肾炎（RPGN）一般多发生在大龄儿童和青少年。在新生儿ARF中一个重要的病因是胎儿期的药物暴露，母亲摄入的某些药物能干扰胎儿肾发育，现已明确的有血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药和非类固醇抗炎药。
【治疗】
ARF的基本治疗原则是维持机体水、电解质平衡，避免危及生命的并发症，并提供足够的营养支持。虽然诊断导致急性肾衰竭的原因很重要，但是在病程中很少能提供特殊的治疗。在大多数情况下，小儿ARF的治疗包括两个部分，即生命支持措施以及预防和（或）治疗与ARF有关的并发症（如高血钾和容量负荷过重）。尽管血液净化是ARF最主要的治疗方法，但一些非血液净化疗法用于预防和治疗ARF及其有关并发症仍然是重要的，这些疗法包括清除病因，避免肾毒性药物，维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持及其他对症治疗。
1．清除病因、减轻肾损伤
（1）肾前性肾衰竭：应注意补充液量，纠正休克，迅速恢复有效循环血量。积极抗感染，选用合适的药物和剂量，以免加重肾损伤。
（2）肾后性肾衰竭：尽快解除尿道梗阻，同时做结石成分分析，查尿钙／肌酐（餐前、后）、24h尿钙定量、甲状旁腺素、血钙磷酶、静脉肾盂造影、排泄性尿道膀胱造影等，以了解患儿是否存在诱发结石的高危因素，针对病因予以治疗，预防再次发生结石，并做长期随访。
（3）避免接触肾毒性药物：许多药物及毒物可损害肾小管，应合理用药，以避免其对肾的损害作用。
2．对症及支持治疗
（1）饮食和营养。应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210～250J／（kg·d）、蛋白质0．5g／（kg·d），应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%～40%。
（2）控制水和钠摄入。坚持“量入为出”的原则，严格限制水、钠摄入，如有透析支持则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml／m2；内生水在非高分解代谢状态为250～350ml／m2。所用液体均为非电解质液。髓襻利尿药（呋塞米）对少尿型ARF可短期试用。
（3）处理水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿。利尿，呋塞米2～3mg／kg；降压，硝普钠1～8μg／（kg· min）；扩张血管，多巴胺及酚妥拉明。
（4）纠正代谢性酸中毒。轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO-3＜12mmol／L或动脉血pH＜7．20，可补充5%碳酸氢钠5ml／kg，提高CO2CP 5mmol／L。纠正酸中毒时宜注意防治低钙性抽搐。
（5）纠正电解质紊乱。包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。高血钾：①5%碳酸氢钠2ml／kg，5min内静脉注射；②10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注；③高渗葡萄糖和胰岛素（4g葡萄糖配1U胰岛素），每次用1．5mg／kg葡萄糖可暂时降低血钾1～2mmol／L；④阳离子交换树脂，0．3～1mg／kg，口服或灌肠；⑤血液净化治疗。
3．血液净化疗法 是抢救ARF最有效的措施，包括腹膜透析、血液透析、单纯超滤和（或）序贯超滤、连续性动（静）静脉血液滤过及连续动（静）静脉血液滤过和透析、血液灌流、血浆置换、吸附式血液透析。上述血液净化疗法各有其适应证、禁忌证及其利弊，应根据具体情况选择。腹膜透析是最适合幼小年龄儿童的透析方式，方法简便、安全，在基层医院也易于开展。血液透析迅速快捷，可在短时间内纠正水和电解质紊乱，控制氮质血症的进展。目前，透析疗法的指征倾向于宽松和提前预防，一旦ARF的诊断成立，尿量在短期内无增多倾向，又无禁忌证时即应开始早期预防性和充分性的透析治疗，可显著提高小儿ARF的治愈率和生存率。小儿ARF血液净化疗法的适应证一般为：严重水、电解质紊乱，高钾血症，中枢神经系统功能紊乱，高血压，体液潴留及充血性心力衰竭，高分解代谢型ARF。
【分级及诊治指引】
急性肾衰竭分级及诊治指引见表13-8。
表13-8 急性肾衰竭分级及诊治指引
【入院标准】
符合ARF诊断标准者均应收入院治疗。
【特殊危重指征】
1．如尿量突然减少，持续6h以上则提示存在ARF危险，排除肾后性梗阻和脱水后即可考虑ARF，急查血肌酐等确诊。
2．若在少尿或无尿的基础上出现水肿、呼吸困难、不能平卧、心率加快、双肺底闻及湿性啰音或哮鸣音等，应考虑心力衰竭、肺水肿。
3．出现烦躁不安、嗜睡、心悸，心前区不适，心律失常，应注意高钾血症，需监测血钾及心电图改变。
4．出现嗜睡、表情淡漠、四肢不温、抽搐，应注意休克、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症、低镁血症）等。
5．突发神志改变、视觉障碍、失语、抽搐、肢瘫、面瘫、高血压等常提示高血压脑病。
6．若出现腹痛、呕血及柏油样便，提示应激性溃疡及上消化道出血。
【会诊标准】
1．有多脏器功能障碍时请PICU医师会诊。
2．需要建立血液净化临时血管通路需要静脉留置管者，请麻醉科医师会诊。
3．需要腹膜透析置腹膜透析管者，请外科医师会诊。
【谈话要点】
1．该病起病较急，病情和预后、转归因人而异，个体差别较大。在没有血液透析、血液滤过和腹膜透析之前，该病的病死率很高。随着医学科学的进步，病死率逐渐降低，但仍然有部分患儿不能得到挽救。主要死因是水中毒、心力衰竭、肺水肿、高血钾、消化道出血和感染等。该病急性期需住院治疗，根据病情不同住院时间多需要1～4周。如有以下情况可能需延长住院时间：①有严重肾外合并症或严重ARF并发症，需要在住院期间处理；②新出现其他系统合并症，需要住院治疗；③出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
2．为帮助明确病因和判断病情，该病必须要做的化验及检查包括：①血常规（嗜酸性粒细胞＋网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；②肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO-3或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（结核抗体、乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标［ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、C反应蛋白、ASO、RF、红细胞沉降率、甲状旁腺激素（iPTH）］；③24h尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；④腹部超声、X线胸片、心电图。
3．根据患者病情，必要时检查：①中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（KIM-1）、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；②血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；③超声心动图、双肾动静脉彩超、放射性核素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；④骨髓穿刺、肾穿刺活检等。
4．目前和治疗该病的主要方法是生命支持疗法及清除体内积聚的毒素，让患儿损伤的肾功能得以时日康复。主要措施是针对可危及生命的多种危险因素（如尿毒症毒素、水中毒、心力衰竭、肺水肿、高血钾、消化道出血和感染）来展开。血液净化疗法（CRRT）、血液透析、腹膜透析是目前治疗ARF的主要有效方法。
5．应用血液净化疗法会有以下可能或潜在的风险：①因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心脏压塞等；②可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降、血压升高、心肌缺血、心律失常、心力衰竭甚至心搏骤停；③可能会并发感染或原有感染播散；④各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；⑤可能会出现对透析器的过敏反应；⑥透析中或透析后可能会出现失衡综合征，个别患者会出现肌肉痉挛、头痛，严重者癫
发作；⑦治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；⑧发生血源传播性疾病（如乙型肝炎、丙型肝炎等）的机会明显高于普通人群；⑨治疗过程中可能因患者无法耐受等原因而必须中断治疗。
6．告知本次住院的预计费用。
【出院标准】
1．肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
3．肾穿刺伤口已愈合。
【出院指导】
1．除了治疗无效死亡之外，ARF患儿的预后有多种可能：①肾功能完全恢复、得到痊愈或根治；②近期肾功能虽然恢复，但会留下远期的慢性肾损害、逐步发展到慢性肾衰竭；③肾功能只能部分恢复，衍变为慢性肾衰竭。而慢性肾衰竭是需要长期治疗甚至需要依靠血液透析、腹膜透析来维系生命的。影响ARF预后的因素有患儿的年龄、致肾衰竭的基础病因、肾损伤的严重轻度、无（少）尿期的天数、并发症和合并症等。因此，该病患者出院后仍需要按医嘱复诊及随访较长一段时间以评估急性肾损伤后的远期预后。出院初次复诊可在出院后1～2周，以后可3～4周复诊1次。
2．部分患者在出院后一段时间内肾功能并未完全恢复，可发生多尿、低张尿、脱水及电解质紊乱，应注意复查尿常规、尿比重、血压、电解质和肾功能。在肾功能未完全恢复前应注意休息和适当的营养治疗。避免应用有肾毒性的药物和食物。
3．若出现以下情况，需及时返院或到当地医院就诊治疗：①恶心、呕吐、精神差、厌食等；②少尿及无尿、血尿、蛋白尿等；③高血压；④血肌酐高、高血钾、低血钙、高血磷等；⑤不明原因发热、贫血等。
【门急诊标准流程】
急性肾衰竭门急诊标准流程见图13-13。
图13-13 急性肾衰竭门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表13-8进行
【住院标准流程】
急性肾衰竭住院标准流程见图13-14。
图13-14 急性肾衰竭住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表13-8进行
（钟发展 高 岩 杨华彬）
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