新生儿持续性肺动脉高压

【ICD-10编码】　P28．8

新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newbom，PPHN）指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。

【病因】

1．原发性　由于肺小动脉中层肌肉增厚，造成肺血管的管腔狭窄及肺小动脉失松弛，或肺血管床面积减少，致肺动脉阻力增加及肺动脉压力升高。发生原因不明，可能为先天性或与宫内慢性缺氧有关。

2．继发性　所有引起宫内或出生后缺氧、酸中毒的因素都可引起肺小动脉痉挛，引起肺血管阻力增加及肺动脉高压。

【临床表现】

1．症状　多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。在生后12h内可出现发绀、气急，发绀为全身性、持续性，吸高浓度氧多数不能好转。虽发绀重，但没有明显的呼吸困难，发绀往往与呼吸困难、X线胸片表现不平行。临床上与发绀型先天性心脏病不易区别。

2．体征　肺部无明显体征。心脏听诊无特异性，部分患儿心前区搏动明显，肺动脉瓣区第二心音亢进分裂。围生窒息者胸骨下缘有时可闻及粗糙的收缩期杂音。心功能不全者可有心音低钝、循环不良和低血压。

【辅助检查】

1．超声多普勒检查　该项检查已作为PPHN诊断和评估的主要手段，可排除先天性心脏病的存在；证实心房或动脉导管水平右向左分流；提供肺动脉高压程度的定性和定量诊断证据，并可进行一系列血流动力学评估。小儿肺动脉高压分度：肺动脉收缩压30～40mmHg为轻度，41～70mmHg为中度，＞70mmHg为重度。也有学者认为婴幼儿应以肺动脉压／体动脉压比值作为分度指标更有意义，0．35～0．45、0．46～0．75、＞0．75分别为轻、中、重度。

2．高氧试验　吸100%氧10min后患儿发绀不缓解，此时取左桡动脉或脐动脉血（动脉导管后血）做血气分析，如PaO2＜50mmHg，提示存在PPHN或发绀型先天性心脏病所致的右向左血液分流。

3．动脉导管前、后PaO2差异试验　同时取右、左桡动脉（或右桡动脉、脐动脉）血，前者为导管前血，后者为导管后血，如两份血PaO2差异≥15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差＞10%，且导管前血高于导管后血，说明在动脉导管水平有右向左分流，但仅有卵圆孔分流者差异不明显。

4．高氧通气试验　用呼吸器吸100%氧，以100～150／min的呼吸频率，吸气峰压为30～40cmH2O，使PaCO2下降至20～30mmHg，pH上升至7．5左右时，则肺血管扩张，阻力降低，右向左分流逆转，PaO2明显上升。此方法可用于鉴别PPHN和先天性心脏病，后者PaO2不上升。

5．心电图　与年龄一致的右心室占优势。可能有心肌缺血ST-T波的改变。

6．X线片　部分肺动脉高压的患儿肺血管影减少，继发于肺部疾病者（胎粪吸入，肺透明膜病）可发现相应的肺部改变。心胸比例可稍增大。

【诊断】

根据临床表现和辅助检查便可确诊。

【鉴别诊断】

主要与引起发绀的以下两种情况进行鉴别。

1．呼吸系统疾病　可引起发绀，但多数发绀与呼吸困难一致，而PPHN两者不一致，发绀重而呼吸困难多不明显，高氧试验两者为相反的结果。

2．发绀型先天性心脏病　为PPHN的主要鉴别疾病，主要靠超声心动图可发现先天性心脏畸形。胸部X线片、心电图及高氧通气试验可做参考。

【治疗】

治疗的目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。

1．一般治疗

（1）护理：注意保暖、镇静、保持呼吸道通畅，严密监测生命体征、SpO2、尿量变化。

（2）由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师并进行相应的处理和请会诊。

（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。

（4）保持安静、体温正常，纠正低血糖、低血钙、酸中毒及其他代谢紊乱。

2．对症治疗

（1）降低肺动脉压力：吸入一氧化氮可选择性扩张肺血管，降低肺血管阻力和肺动脉压力，开始吸入NO　5～10ppm，有效者吸入不久经皮氧饱和度即上升，若NO吸入治疗30min经皮氧饱和度仍＜85%，逐渐提高NO吸入浓度，大部分在20ppm以内即有效。肺动脉压力下降，氧合情况稳定10～12h，逐步调低NO吸入浓度。NO与氧结合形成NO2，过高NO2对肺组织有害；NO本身为自由基，大量吸入可造成损伤；NO与血红蛋白结合形成高铁血红蛋白，当高铁血红蛋白＞3%时会造成缺氧。此外，NO尚可抑制血小板凝聚功能。虽临床所用上述NO吸入浓度是安全的，但仍应监测。

（2）药物降低肺血管阻力：可试用下列药物，但应用时应注意这些药物有降低体循环压的不良反应。①前列腺素E1，常用维持量为0．05～0．1μg／（kg·min）。②前列环素（PGI2），开始剂量为0．02μg／（kg·min），在4～12h逐渐增加到0．06μg／（kg·min），并维持，可应用3～4d。③西地那非（Sildenafil）或称万艾可（Viagra）：口服剂量为0．3～1mg／kg，每6～12小时1次。④硫酸镁，首剂200mg／kg，稀释成10%浓度20～30min静脉注射，继以每小时20～50mg／kg静脉滴注维持（血浓度2．88～5．67mmol／L），待肺动脉压力下降，氧合情况稳定后10～12h起逐渐减量，可连续应用1～3d，但需监测血钙和血压。

（3）机械通气：高氧高通气，维持PaCO2至35～45mmHg，以期达到扩张肺动脉、降低肺动脉压力。呼吸器参数初调值，FiO2＝1．0，呼吸频率80～100／min，吸气峰压（PIP）25cmH2O左右、呼气末正压（PEEP）20～25cmH2O、吸气时间与吸、呼时间比（I∶E）为1∶1，流量为20～30L／min。待右向左分流消失，氧合情况稳定后，缓慢调低呼吸器参数；逐次调低FiO21%～2%，PIP　1～2cmH2O。由于高通气易并发气胸，应提高警惕。亦可用高频震荡通气。

（4）纠正酸中毒及碱化血液：若高通气模式仍不能使pH达7．45，可酌情使用5%碳酸氢钠，使血液pH轻度偏碱，有利于肺血管扩张。必须强调，应避免过度碱化而加重脑损伤。

（5）维持正常血压：应使血压高于肺动脉压力，一般保持收缩压＞60mmHg。对血容量不足者输注白蛋白（1g／kg）或血浆（10ml／kg）；无血容量不足或输注血浆后血压仍不稳者可用正性肌力药；多巴胺5～10μg／（kg·min）静脉滴注，效果不理想者合用多巴酚丁胺10μg／（kg·min）静脉滴注。

3．对因治疗　积极治疗基础疾病。

【分级及诊治指引】

新生儿持续性肺动脉高压分级及诊治指引见表4-10。

【入院标准】

临床确诊或拟诊PPHN者均需入住NICU。

【特殊危重指征】

1．血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

2．合并休克和（或）DIC。

3．气道或气管插管内吸出或涌出血性液体。

表4-10　新生儿持续性肺动脉高压分级及诊治指引

＊OI＝平均气道压×FiO2×100／PaO2。OI＞40提示严重低氧血症；OI＞24时表示平均气道压（MAP）＞15cmH2O，FiO2＞0．8，才能维持PaO2≥50cmH2O；OI＞10时表示MAP＞10cmH2O，FiO2＞0．5，才能维持PaO2≥50cmH2O。＊＊A-aDO2＝PAO2-PaO2，新生儿一般为3．33kPa（25mmHg）。当A-aDO2＞13．3kPa时提示有急性呼吸衰竭。＊＊＊表示升高

4．呼吸困难突然加重或气促、发绀、氧饱和度经氧疗持续不改善，警惕气胸、肺动脉高压危象的发生。

【会诊标准】

1．中、重度肺动脉高压者，应请心血管专科医师会诊。

2．发生气胸者，请小儿胸外科或新生儿外科医师会诊。

3．发生肺不张或疑呼吸道发育畸形者，可请（小儿）呼吸科和（或）耳鼻咽喉科医师会诊。

4．病程稳定期的脑功能评估异常者，请神经康复科医师会诊。

【并发症及处理】

1．肺动脉高压危象　可采用二联或三联降肺动脉压药物治疗，尽量在短时间内降低肺动脉压力，提高血氧浓度。

2．气胸　及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。

3．休克　应用液体复苏、血管活性药物治疗。

4．弥散性血管内凝血　纠正凝血功能异常。

5．肺出血　肺部及全身止血药物治疗，机械通气支持呼吸。

6．心力衰竭　应用洋地黄等强心药纠正心力衰竭。

【谈话要点】

1．PPHN是新生儿期急重症疾病之一，病死率高，尤其是原发性PPHN预后差、死亡率高。其病因尚未完全明确。

2．与PPHN相关的常见并发症，尤其是缺氧性脑损伤。

3．因诊断和治疗需要，可能要进行下列辅助检查：X线胸片、心脏彩超、电解质、血气分析、血液生化（心、肝、肾功能）检查、纤维喉镜、肺CT（平扫或增强）、三大常规、输血前四项。

4．住院期间可能采用的治疗：NO治疗、氧疗、机械通气、输血及血制品（包括白蛋白、丙种球蛋白、血浆等）、胸腔穿刺、闭式引流、静脉营养、特殊用药（如多巴胺、多巴酚丁胺、前列腺素类、硫酸镁、西地那非等）。

5．病程稳定期需完善脑功能评估，如头颅CT（或MRI）、脑干诱发电位、脑电图等，以评估脑损伤程度。

6．平均住院时间为10～15d，症状、体征缓解，复查心彩超肺动脉压力达到出院标准。

7．此次入院的预计费用。

【出院标准】

1．原发疾病治愈或稳定、缓解。

2．发绀、气急等肺动脉高压症状消失，血氧正常（先天性心脏病除外）。

3．经心脏B超检查确认肺动脉压在正常范围（原发性肺动脉高压除外，需转专科治疗）。

【随访指导】

1．出院后2～3d，携带门诊病历、出院小结等临床资料至新生儿专科门诊或高危儿门诊复查，主诊医师将全面评估患儿的情况，必要时开具相应的检查项目，并根据患儿当时情况确定下次复诊时间。

2．带药：依据心内科医师会诊意见。

3．如有先天性心脏病或需带药出院的原发性肺动脉高压者等，需定期在心血管专科随防。

4．紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、咳嗽加重、气促发绀，以及再次发热等情况应紧急就诊。

5．新生儿日常护理宣教。

【门急诊标准流程】

新生儿持续性肺动脉高压门急诊标准流程见图4-15。

图4-15　新生儿持续性肺动脉高压门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-10进行

【住院标准流程】

新生儿持续性肺动脉高压住院标准流程见图4-16。

图4-16　新生儿持续性肺动脉高压住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表4-10进行

（陈晓文　陶　莉　周　伟）