冠心病的康复治疗

（一）心脏康复目标

心脏康复是由多学科的医护人员参与，为心血管疾病患者或有心血管疾病危险因素的人提供综合、长期、多方面的康复方案。近10年来，心脏康复方案不仅限于心脏病康复中发生的不良生理反应，还包括优化患者的心理和社交生活。心脏病的“二级预防”、减少猝死或再梗死和维持心血管健康等已成为目前心脏康复方案的重点内容。因此，心脏康复方案经常被称为“心脏康复／二级预防项目”。

心脏康复的目标是“降低心血管疾病的危险因素、养成健康的行为方式、减少残疾和倡导积极的生活方式”。通过心脏康复可增进患者健康、恢复正常活动、降低心脏病病死率以及缓解症状，降低心脏病危险因素，通过增加患者对自身病情的了解，缓解焦虑情绪和增强自信心。最终，通过维持或改善心功能将提高患者的生存质量。

可以从心脏康复方案获益的人群包括：心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜修补或置换术、经皮冠状动脉介入治疗、心脏移植或心肺移植、外周动脉疾病、稳定型心绞痛和稳定的慢性心力衰竭等患者。

（二）冠心病的康复治疗

冠心病的康复治疗包括急性心肌梗死、稳定型心绞痛等，内容丰富，涉及面广。为了便于社区医院开展康复治疗，应介绍相对安全的PCI术后康复程序。

国内外研究证明，PCI术后的患者应给予心脏康复治疗。患者经心脏康复治疗，健康教育和合理运动后、较对照组可显著增加功能贮量，降低血脂水平，显著改善心功能，减少心肌耗氧量，显著减少PCI术后再狭窄，降低并发症等。康复运动有效的机制可能是运动可显著减少血液内皮素水平，提高血液一氧化氮水平，抗炎症反应，提高纤溶酶的活性，降低血小板的活性，抑制平滑肌细胞增生，从而扩张冠状动脉，减少冠脉血栓形成，减轻或逆转动脉粥样硬化。

1.心脏康复方案　在各种指南中，心脏康复方案的共同目标都是为了改善心脏功能、纠正冠心病危险因素、缓解压力以及减轻抑郁和焦虑。患者能维持综合心脏康复方案所获得的益处，且能坚持健康的生活方式，如规律运动、健康饮食和戒烟。

心脏康复方案的核心包括：患者评价、营养指导、控制体重、控制血压、调节血脂、戒烟、心理指导、运动训练和体力活动指导。

2.运动疗法　运动疗法能降低血压、体重、LDL水平而增加HDL水平。在进行运动训练前，应进行症状限制性运动试验来评价患者的运动能力。次极量运动试验或6min步行试验用于射血分数＜40%或近期接受外科手术患者的评价。

运动处方一般包括有氧运动和抗阻运动。有氧运动，如散步、骑自行车、游泳、划船和登楼梯等。每一次运动训练包括热身活动、适应性运动和整理活动。运动频率至少每周训练3d。持续时间20～30min，运动强度为50%～80%峰值耗氧量。这相当于40%～60%心率储备或伯格（Borg）自感用力程度分级量表的10～14／20。抗阻运动可用于增强肌力但不能替代有氧运动。一般而言，推荐上肢运动应达到30%～40%一次最大负重（1RM），下肢运动达到40%～50%1RM。每组运动包括12～15个循环，每次做3组，每组之间有休息，每周训练2～3次。抗阻运动在升高血压方面超过有氧运动，所以不是高血压患者的合适运动方式，除非患者血压已得到了良好控制。应该鼓励患者监测和调整运动强度以改善其自理能力并达到最大获益。

3.心脏康复的分期　心脏康复包括4期。具体分为心脏事件后住院康复期（Ⅰ期心脏康复），出院早期康复期（Ⅱ期心脏康复），门诊监测运动训练期（Ⅲ期心脏康复）和长期维持期（Ⅳ期心脏康复）。在我国，中国康复医学会心血管病专家委员会推荐将Ⅱ期心脏康复和Ⅲ期心脏康复合并，称为过渡性心脏康复。因此，分为住院心脏康复期、过渡性心脏康复期和门诊心脏康复期。

（1）住院心脏康复期：住院心脏康复包括：早期评价、教育、确定心血管病危险因素、生活自理、活动、综合的出院计划课程（包括随后的过渡性、家庭、门诊心脏康复程序等选择的讨论）。住院康复程序时间的长短，进行的速度取决于单位的条件，患者的病情。如果医院有心脏血管重建术的条件，医务人员训练有素，富有经验，患者年龄较轻，无合并症可采取2周康复程序，甚至6～10d程序。如为一般医院，医务人员缺乏经验，患者为老年人或有并发症则采用3～4周康复程序为宜。有并发症者可在并发症基本控制以后开始计算程序的时间。无并发症者一般以2～3周为宜，有并发症者，或老年人以4周程序为宜。

住院康复主要工作有以下几种。

①早期评价：包括患者冠心病危险因素的评价。患者进入康复程序后即应通过巡诊、应用调查表了解患者的病史、病情、家庭、婚姻、工作、危险因素等情况，判断患者有无活动禁忌证、危险因素。还要评价患者的康复目标是恢复功能、恢复休闲活动还是回归工作。

②活动：适应证：8h内无新的或再发胸痛；无失代偿心衰的症状体征（休息时出现呼吸困难伴肺底部啰音）；8h内无新发的重要心律失常或心电图改变。院内的康复活动应有密切的医学监护，包括活动时的心率、血压、心电图、症状监测。

继续活动指征：心率较休息时增加5～20次／min；收缩压较休息时增加10～40mmHg；遥测无新的心律失常或ST段改变；无心脏症状（如心悸、胸痛等）及过度劳累。

暂停康复活动指征：活动引起心前区不适、疼痛，气短或心悸；活动时心率＞130次／min，或较休息心率增加30次／min；活动后血压明显上升（＞200／110mmHg）或收缩压较休息水平上升＞40mmHg，下降≥10mmHg；活动后出现眩晕、头昏等脑缺血症状；心电图ST段缺血型下移≥0.2mV，或较安静时下移≥0.1mV，ST段上移≥0.2mV；出现严重房、室性心律失常或二、三度房室传导阻滞；自觉疲劳（RPE≥14级），运动后6～8min呼吸、心率仍不能恢复到运动前状态，或引起失眠、长时间疲劳、体重迅速增加（水肿）。

③教育：主要包括调理心理状态（消除焦虑、抑郁）、戒烟、掌握自救方法。

④出院计划：出院前要评价出院准备是否就绪，包括病情稳定和功能状态；自信心；生活自理能力；社会支持。可从日常生活、运动试验评价患者的功能水平和运动耐量。出院计划的两个基本要素是患者的安全和康复程序的持续进行，最优先考虑的是安全。患者安全方面，最重要的是能自我监护（包括学会掌握停止运动的指征）和自救能力。帮助患者了解出院后的康复程序，并帮助其明确随访时间和内容，将住院康复顺延到门诊康复。

帮助患者了解出院后1个月与家庭活动有关的8个问题：家务劳动、抬举、登梯、性生活、驾车、社交、体力活动、恢复工作。对此出院计划要有个体化的相应建议。

（2）过渡性心脏康复期：部分急性心肌梗死患者由于有并发症或年老体弱，出院后生活不能自理，或者还需要除心脏康复外的其他康复医疗，不能回家或回家后不能离开医疗护理，需进入亚急性住院设施（过渡性护理单位／护理中心、康复医院）或接受家庭护理。这些情况下的康复程序为过渡性程序，是临床流程的一部分。它是针对患者实际情况制定的，其目的是使住院时的心脏康复医疗延续到门诊康复，从而衔接住院和门诊的心脏康复。

①过渡性护理单位／护理中心：设在医院内或单独成立。给予患者以日常生活的帮助。如帮助进餐、穿衣等。

②康复医院：接受除心脏康复外还需要其他治疗的患者，如合并偏瘫者，而且患者要能在1d内接受一定时间的治疗。

③家庭病床：许多患者离开医院后仍需要系统护理，如血压检查、血糖监护、服药指导等。可为这些患者安排家庭病床，在家里接受护理。

（3）门诊心脏康复期：矫正冠心病危险因素不合理的生活方式是门诊心脏康复程序的基础，因而门诊心脏康复基本是从事二级预防工作。门诊康复程序通过各种方式为患者矫正危险因素提供支持，对于心脏康复是非常重要的。心肌梗死患者必须在出院后1～3周开始门诊康复程序，许多患者是在出院后1周内开始的。

门诊康复的主要工作如下：

冠心病危险因素的评价：对于所有进入门诊康复程序的患者必须了解其病史，包括：年龄、性别、女性的月经状况等；家族史；高血压病史；吸烟；血脂情况；营养评价（要对饮食摄入脂肪、饱和脂肪、胆固醇和热量进行评价）；身体构成分析（身高、体重指数、腰臀比例等）；心理社会史，特别是有无抑郁、焦虑、心情紧张及其程度。体力活动状况；血糖或糖化血红蛋白。

教育、咨询：近年来随着急性心肌梗死（冠状动脉旁路移植术患者住院时间的缩短）康复教育和咨询主要在门诊进行。主要帮助患者了解冠心病危险因素并改变其认知，引导患者改变不良生活方式。

运动：运动前评价指标，包括最近的症状、医疗情况，健康的自我感觉、自感劳累分级，心电图（持续或间歇，遥测或有线）、心率、脉搏、血压等；运动时心电图监示（密切临床监护运动的时间长短取决于患者的危险分级）。密切临床监护，其指标与上述运动前评价指标相同，对于保证安全，临床监护可能比心电图监护更加重要，是心脏康复最重要的安全因素；和患者沟通，持续评价，不只是关乎安全，而且关乎对运动处方的适应，加强患者的自我信心和评价运动的效果。根据运动试验结果及表14-3设定运动强度等。运动频率一般是采用有监护的运动课3次／周；持续时间每次课15～20min。

表14-3　30～60min运动的运动强度分级

（三）PCI术后康复程序

冠心病发病率逐年上升，接受PCI术后的患者群逐渐增多。国内外研究证明，PCI术后的患者是适合心脏康复的对象；PCI术后患者经心脏康复医疗（教育、运动等）较对照组可显著增加运动贮量，降低血脂水平，显著改善心功能，减少心肌耗氧量，显著减少再狭窄，减少并发症。康复运动有效的机制可能是运动可显著减少血内皮素水平，提高血一氧化氮、降钙素基因相关肽水平，提高纤溶酶的活性，降低血小板的活性，抑制平滑肌细胞增生，从而扩张冠状动脉，增加运动贮量，减少冠脉血栓形成，减轻或逆转动脉粥样硬化病变。

主要参考中国康复医学会心血管病专业委员会《心血管康复医学杂志》编辑委员会推荐的《中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序（试用稿）》。PCI术后患者心脏康复主要包括急症PCI术后1周的康复程序；择期PCI术后康复程序；PCI后二级康复预防程序。下面介绍后两种程序。

1.择期PCI术后康复程序（表14-4）　主要用于择期PCI术后因为心肌无急性损害，心功能及运动贮量（体力）无急速下降，住院时间短，甚至手术当日即出院。手术当日或次日出院患者的康复教育及指导主要在出院后进行。

表14-4　择期PCI术后康复程序（1～3d）

（续　表）

注：RPE（自感劳累分级法）；由于穿刺伤口尚未痊愈，一周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2～3天的步行距离仅适用于桡动脉穿刺者，对于股动脉穿刺者不宜做下肢大的运动，应代之以上肢运动，如体操等

有感劳累分级法（表14-5）是衡量相对劳累程度的良好指标，在评价持续运动中用力水平时比较可靠，可用来评定耐力训练的运动强度。

表14-5　有感劳累分级法（RPE）（由Borg设计的15级分类表）

2.PCI后二级康复预防程序　PCI后二级康复预防程序的要点简述如下。

（1）教育：教育是康复医学的首要一环。要让患者了解冠心病的发病原因，危险因素，不良生活方式及其矫正方法，二级预防的方法和目标。例如戒烟和运动的指导，让患者自觉和疾病作斗争，以达到事半功倍之效，其作用已被公认。患者自觉和疾病作斗争的积极性和信心很重要，是医务人员无法替代的。患者在PCI术后症状消失，常认为疾病“已愈”，故此时的教育对于获得远期疗效非常重要。教育的方法可以是集体授课，小组讨论或一对一咨询解答、交谈。教育资料可以是小册子、书籍、视听产品（录音、录像）等。教育课程的安排和进程因患者和医院的具体情况而异。健康教育内容主要包括心脏的解剖和生理，冠心病的危险因素，吸烟等不良行为对冠状动脉的影响，冠状动脉成形术的原理、并发症及其影响因素，康复治疗的目的和程序等。

（2）心理康复：大量事实表明，心理冲突、行为因素与冠心病发病、病情、康复有关。有报告严重冠脉病变者40%～70%可由严重心理因素诱发心肌缺血；21%经常发生的致命性心律失常是由情绪因素触发。PCI术后患者因种种原因，可有焦虑、抑郁等心理障碍。因此，PCI术后要进行心理调查、咨询，使转为健康心理，减少并发症。

（3）糖尿病：多数文献认为糖尿病是PCI术后再狭窄的重要危险因素。2型糖尿病患者PCI术后的预后与血糖控制程度显著相关。其理想控制目标是空腹血糖≤6.0mmol／L，餐后2h血糖≤8.0mmol／L或HbA1c≤7.0%。控制血糖的方法是饮食疗法、运动、用药。运动可提高肌肉胰岛素受体活性，具有病因治疗意义。

运动处方：

中等运动强度，即60%～70%VO2max、70%～75%HRmax；运动持续时间通常是每次20～30min，每周3次，以后增加至每次30～40min，每周5次以上。运动可以采取步行、慢跑、踏车、划船器等形式。

监护：

除监护心血管病变外还要监护糖尿病的病情变化。运动日的胰岛素用量一般要减少15%～20%，或更多。上午运动者要减少或撤除上午短效胰岛素的注射，下午运动者要减少上午的中效胰岛素剂量。通常是减少胰岛素剂量的50%，或增加运动前摄入（预计运动消耗热量50%的）糖类。例如预计跑步30min，需消耗热量300kcal，则需增加产热150kcal的糖类。口服降糖药者要参照胰岛素的减量，适当减少口服降糖药的用量，以避免出现低血糖症。其调节要个体化，根据监测不断调整。通常要求在运动前和运动后30min、1～6h监测血糖水平，并根据监测情况适当调整糖类的摄入量，胰岛素等降糖药的用量，胰岛素的注射部位（注射运动肌肉部位如臀部，则吸收快等），防止发生低血糖。

（4）调脂：血脂异常是冠心病最重要的危险因素。患者绝大部分有血脂异常，因此PCI术后长期调脂治疗很重要。其降脂目标是总胆固醇（TC）＜4.68mmol／L，低密度脂蛋白－胆固醇＜2.6mmol／L，极高危者降至1.8mmol／L。饮食调节是基础，鼓励多吃鱼或以鱼油胶囊的形式增加ω脂肪酸的摄入。

他汀类药物不仅有降脂作用，而且有稳定斑块，改善内皮功能，抗炎等非调脂作用。有报道急性心肌梗死PCI术后患者口服辛伐他汀治疗与对照组对比研究，辛伐他汀组的再狭窄率、心性病死率显著减少。故冠心病患者PCI术后应使用他汀类药物，尤其是未达调脂目标者。

（5）高血压：高血压是心脑血管病及肾病的独立、强力、持续的危险因素。PCI术后有高血压的患者必须降压治疗。血压应控制在140／90mmHg以下。最好降至130／80mmHg以下，有糖尿病、肾病者应降得更低。

低危者是最适合进行综合康复医疗的对象。运动锻炼毋需监护，高血压的康复治疗（非药物治疗）是药物治疗的基础，包括：①教育：是高血压康复治疗的特色之一，是取得疗效的重要保证；②心理调整：心理教育、咨询是高血压康复的重要组成部分；③合理膳食：低盐：钠的摄入＜2.4g／d，氯化钠＜6g／d，食盐的下限是1.5g／d；适当补钾、补钙；低脂饮食；多吃蔬菜和水果，富含水果、蔬菜、低脂饮食可降低收缩压；④戒烟；⑤限制饮酒：啤酒不超过720ml／d，葡萄酒不超过240ml／d可降低收缩压2～4mmHg（合乙醇20～30g，女性应减半）；⑥减肥：据JNC-7，控制体重到理想水平（BMI　15.5～24.9），每减轻10kg体重可降低收缩压5～20mmHg；⑦运动疗法：运动可使收缩压／舒张压平均下降8／5mmHg；⑧药物治疗：血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂不仅有降压作用，还有抗动脉粥样硬化、抗心律失常，改善胰岛素抵抗作用，可预防或逆转左心室肥厚。β受体阻滞剂的作用也是多方面的，不仅有降压作用，还有降低心率、心肌耗氧量、抗心律失常、改善心肌缺血的作用。2级以上高血压患者常需联合应用降压药。

（6）PCI术后运动：PCI术后患者几乎出院后即可开始运动训练。但股动脉穿刺点需愈合后才能开始下肢运动。关于运动处方，心脏病患者运动量目前趋势是应用较低的运动强度，延长运动时间以满足需要。运动强度以60%～75%HRmax为靶心率，控制运动强度，更加安全可提高坚持率，达到满意效果。也可采用Karvonen氏法：靶心率＝（症状限制运动试验峰值心率－基础心率）×0.4～0.7＋基础心率；采用自感劳累分级法11～15级（稍轻～累）。运动持续时间为30min，逐渐增加时间，最多可达60min。运动频率3～5次／周。

要点提示

1.心脏康复方案的核心包括：患者评价、营养指导、控制体重、控制血压、调节血脂、戒烟、心理指导、运动训练和体力活动咨询。

2.冠心病心脏康复的门诊监测运动训练期（Ⅲ期心脏康复）和长期维持期（Ⅳ期心脏康复）是适合于社区管理的。

3.目前PCI术后患者越来越多，而且主要在社区医院随诊，药物治疗，其二级康复预防非常重要。应该加强心脏康复的宣传工作，努力使每一位患者都能接受规范的心脏康复治疗。