【概述】
肝血管瘤是肝最常见的良性肿瘤，肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型，其中以肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver）最为常见，约占良性肿瘤的74%，好发于30—50岁，女性较为多见，男女比例为1∶（5～7），病灶大多为单发，也可多发。肝血管瘤瘤体大小不一，小者在显微镜下才能确诊，大者重达十余千克。
【病理解剖】
海绵状血管瘤病灶与正常组织接壤区并非规则，瘤周肝组织内肝细胞索萎缩或消失，血窦明显扩张淤血，并可见一些非正常分布的腔大壁薄的血管。海绵状血管瘤畸形血窦连接于肝动脉、门静脉和肝静脉之间，其血供完全来自肝动脉，部分来自动静脉瘘。海绵状血管瘤瘤体质地柔软。
【临床表现】
本病的临床表现随肿瘤部位、大小、增长速度及肝实质受累程度不同而异。小者无症状，大者可压迫胃肠肌、胆道而引起腹痛、黄疸或消化不良症状。少数因肿瘤自发性破裂、瘤蒂扭转或者外伤撞击而呈急腹症表现。
国内外学者根据肝血管瘤瘤体直径大小将其进行分类，直径＜5cm称为小血管瘤，直径为5～10cm称为大血管瘤，直径为10～15cm称为巨大血管瘤。此分类方法可对肝血管瘤治疗方案起到参考和指导意义。
【影像学诊断】
因肝血管瘤缺乏特异性临床表现，其诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT、MRI、肝动脉造影等。超声检查敏感性很高，表现为均质、强回声、边缘清晰及后壁声增强的肝内回声区。彩色多普勒超声可显示病灶内血管、血流，其敏感性和特异性较高。CT或MRI增强检查早期表现为病灶边缘强化，随时间延长，强化区逐渐向病灶中心推进。
肝动脉造影，选择性肝动脉造影诊断敏感可靠，主要是动脉早期肝内动脉末端有充盈造影剂的血窦，随着时间延长，血窦充盈越明显，轮廓和范围逐渐清楚。血窦大小不一，局部分布构成“棉花球状”表现。并且造影剂在血窦内持续停留10s以上，到实质期和静脉期血窦仍十分明显，这种特征性表现称之为“早出晚归”。
【适应证和禁忌证】
1．适应证
（1）肝血管瘤直径＞5cm，有明显不适者。
（2）血管瘤在短期内明显增大者。
（3）肝血管瘤有破裂可能或破裂出血者。
2．禁忌证
（1）肝、肾衰竭者。
（2）碘过敏者。
（3）有严重出血倾向者。
【术前护理】
1．心理护理
（1）热情接待病人，及时介绍病区环境和床位医师及责任护士。
（2）耐心向病人及家属做好解释工作，介绍疾病相关知识和介入治疗的优点、目的、方法、术中配合及术后注意事项，以消除病人的顾虑，积极配合治疗。
2．完善术前准备
（1）术前检查肝、肾功能，监测甲胎蛋白、血常规及出凝血时间等。
（2）术前1d做好碘过敏试验，并做好记录。
（3）穿刺部位皮肤准备。
（4）术前根据医嘱交代病人禁食及手术中使用的药物。
（5）训练病人穿刺时呼吸配合。
【术中护理配合】
1．麻醉方式及手术体位
（1）麻醉方式：一般采用局麻。
（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开略外展。
2．物品准备
（1）介入造影手术包：见表14-1。
（2）介入治疗手术耗材：见表14-20。
表14-20 肝血管瘤介入治疗手术耗材
（3）常用药品及抢救器材
①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、血管硬化剂（平阳霉素）、造影剂100～150ml。
③常规抢救器材：心电监护仪、除颤器、吸氧装置、吸引器。
3．手术步骤及护理配合 见表14-21。
表14-21 肝血管瘤介入治疗手术步骤及护理配合
（续 表）
【术后护理】
1．体位护理 病人介入术后返回病房，护士应将病人平稳安置到病床上，穿刺侧下肢伸直制动8～12h，卧床24h。选用选择性肝动脉栓塞的病人，穿刺点加压包扎4～6h。
2．加强巡视，密切观察 观察右腹股沟及右上腹穿刺点有无出血、血肿；穿刺侧肢体皮肤温度、感觉、知觉是否正常；观察病人有无腹痛、腹胀，若病人出现面色苍白、出冷汗、脉细弱、腹痛等出血症状，立即测量血压，报告医师，及时处理。
3．饮食护理 栓塞治疗1～2d，病人食欲逐渐恢复，鼓励病人进食富营养、低脂易消化饮食，多吃水果及蔬菜，保证有足够的热量，每日热量12 552kJ，以降低肝糖原分解，减轻肝负担。
4．栓塞综合征的观察及护理
（1）恶心、呕吐：观察呕吐物的颜色和量，耐心给病人解释恶心、呕吐的原因，安慰病人，并根据医嘱予以止吐药物。病人呕吐时，应及时清理呕吐物，协助漱口，安慰病人，教会放松技巧，如深呼吸等，提高其心理耐受力。
（2）疼痛：栓塞后病人出现不同程度的腹痛，应密切观察疼痛的部位、程度及持续时间，腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，必要时根据医嘱予以镇痛药物。同时教会病人转移注意力。
（3）发热：治疗后病人均有不同程度的发热，与肝动脉栓塞后坏死组织吸收有关。一般体温在37．5～38．5℃，多在1周内恢复正常，一般不需要特殊处理。如体温超过38．5℃，应予以物理降温或药物降温；出汗较多时应及时擦干汗液并更换衣服，嘱病人多饮水，保证液体入量，防止发生脱水；同时做好口腔及皮肤护理。
5．并发症的观察及护理
（1）肝功能损害：因栓塞物的浸润和异物分布致邻近组织肝损伤，一般栓塞后3d内转氨酶均有一定程度的升高。术后应注意观察小便颜色，观察皮肤巩膜有无黄染及腹围变化，同时注意观察神志情况，警惕肝性脑病发生。抽血检查肝功能情况，并根据医嘱予以保肝支持治疗。保证足够的热量，降低肝糖原分解，减轻肝负担。有肝功能损害的病人，应嘱其卧床休息，保证充足的睡眠。
（2）胆囊损伤：常因术中导管未超越胆囊动脉或灌注栓塞剂及硬化剂时压力过大反流入胆囊动脉使胆囊动脉硬化所致，一般有胆区疼痛，成持续性，可间歇性缓解。术后应注意观察疼痛的部位、性质及持续时间，并根据医嘱予消炎、利胆及镇痛治疗。
（3）胃、十二指肠损伤：因硬化剂及栓塞剂反流入胃十二指肠或胃右动脉引起胃和十二指肠球部损伤，甚至有穿孔的危险。术后应观察病人有无腹胀、胃痛等症状，并根据医嘱予以保护胃黏膜治疗，同时饮食宜软易消化。
（4）胰腺炎：硬化剂及栓塞剂反流到胰腺供血动脉引起胰腺坏死和炎症，表现为术后上腹背部剧痛，严重者可引起急腹症。轻者对症处理，严重病例按急性胰腺炎处理，必要时外科手术治疗。
【健康教育】
1．保持情绪稳定，正确对待各种事情，解除忧虑、紧张情绪，避免情志内伤，保持大便通畅，防止发生便秘。
2．饮食宜清淡易消化，高热量，不宜过饱，忌食油腻食物、烈酒及辛辣食物。
3．病人出院后3个月避免过重的体力劳动，半年至1年后来院复诊，视病灶消失情况，个别情况下病人必要时行第2疗程治疗。
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