下肢深静脉血栓介入治疗的护理

【概述】

下肢静脉系统血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结引起的疾病，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。如早期未得到及时有效的治疗，血栓可机化，常遗留静脉功能不全，称为DVT后综合征（postthrombosissyndrome，PTS）。LEDVT在临床上是一种常见病、多发病。在美国每年约500万人发生静脉血栓，在我国缺乏精确的统计，徐州医学院附属医院近3年的住院病人统计，静脉血栓的发病率占住院病人的1%。

【病理解剖】

静脉血栓可分为以下3种类型。

1．红血栓或凝固血栓　组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞及纤维素的胶状块内。

2．白血栓　包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞。

3．混合血栓　最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。

下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，也有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，可伴有不同程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴淤滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。静脉系统存在着深浅二组，深浅静脉之间又存在着广泛的交通支，在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉，这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端延伸，如小腿的血栓可以继续延伸至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行延伸。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。机化的最后结果，将使静脉恢复一定程度的功能。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状黏附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综合征。

【临床表现】

此病由于发病隐匿，早期症状多不典型，一旦出现临床症状时，其症状往往较重。由于血栓形成与高凝状态、外伤或盆腔和腹部手术、产后等卧床有关，除下肢静脉血液回流障碍的症状外，可以合并有其他系统疾病的症状和体征。

临床上根据血栓发生的部位、病程及临床分型不同有不同的临床表现。

1．中央型　多发生于髂股静脉，左侧多于右侧。特征为起病急，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，下肢明显肿胀，浅静脉扩张，皮温及体温增高（图14-1）。

2．周围型　包括股静脉及小腿深静脉血栓形成（图14-2）。前者主要表现为大腿肿胀疼痛，但下肢肿胀不明显；后者的临床特征为突然出现的小腿剧痛，患肢不能踏平着地，行走时症状加重；小腿肿胀并且有深压痛，Homans征阳性（距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛）。

图14-1　左下肢静脉血栓，示肢体肿胀

图14-2　血管造影显示左下肢静脉血栓

3．混合型　主要表现为全下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白和压痛，常伴有体温升高和脉搏加快；若病情继续发展可导致下肢动脉受压而出现血供障碍，表现为足背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色；如不及时处理，可发生肢体坏死。

【影像学诊断】

1．静脉造影　下肢静脉造影分上行性和下行性静脉造影术，前者主要用来显示股静脉，由下而上充盈，检查下肢静脉有无阻塞。后者需使用插管得以实现，显示髂静脉和下腔静脉内有无血栓蔓延，优于前者。

2．超声多普勒检查　彩超表现为血栓呈低回声、不均质回声或高回声，静脉管腔增宽等。此法无创伤性，可以反复检查，方便、简便、迅速、有效。

3．CT血管造影　对疑有血栓部位进行扫描，可以显示血栓及侧支血管。有些静脉造影不能显示出来的血栓，用CT检测可能发现。

4．放射性核素　肺灌注／肺通气、下肢静脉显像是诊断肺血栓栓塞症和下肢深静脉病变的有效方法。

【诊断与鉴别要点】

根据下肢深静脉血栓形成的临床表现可以做出初步诊断，确诊方法包括超声显像、静脉造影、CTA、MRI及放射性核素检查（图14-1，图14-2）。

【适应证和禁忌证】

1．适应证　经影像学检查确诊的DVT病人，年龄一般≤70岁，血压≤160／110mmHg（21．3／14．7kPa），近期（14d）内无活动性出血的病人。

2．禁忌证

（1）严重出血倾向，近期有内脏活动性出血。

（2）颅内出血或颅脑手术史3个月之内。

（3）病人的身体状况极差，有严重的合并症。

（4）凝血功能障碍。

（5）心、肝、肾等脏器功能严重损害者。

【术前护理】

1．心理疏导　由于病人突发肢体肿胀、疼痛、功能障碍，易出现焦虑和恐惧。护理人员应主动、热情地向病人及家属解释本病发生的原因、介入手术的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，关心体贴病人，减轻其紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。必要时用成功的病例现身教育，以取得病人的合作，积极配合治疗。

2．卧床休息

（1）急性期病人应绝对卧床休息10～14d，避免床上过度活动，患肢制动并禁止按摩及热敷，以防血栓脱落。

（2）抬高患肢高于心脏平面20～30cm，以促进血液回流，防止静脉淤血，减轻水肿与疼痛。

3．饮食　指导病人进低脂、纤维素丰富易消化的食物，以保持大便通畅，避免用力大便致腹压增高，影响下肢血液回流。

4．戒烟　劝病人禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。

5．病情观察　观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度，每日测量患肢与健肢平面的周径并做好记录，以判断血管通畅情况，评估治疗效果。观察病人有无胸痛、呼吸困难、咯血、血压下降等异常情况，如出现上述症状应立即嘱病人平卧，给予高浓度氧气吸入，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，并且立即报告医师。

6．完善术前准备　除做好常规准备外，还应：①协助完善各项术前检查；②重点了解出凝血系统的功能状态，有无介入手术禁忌证；③术前训练病人床上排便，以防术后不习惯床上排便引起尿潴留，术前2～3d进少渣饮食。

【介入治疗方法】

近年来，有关DVT介入治疗的方法种类繁多，特别是将导管插至血栓内的途径有多种，具体包括如下。

1．经颈静脉途径逆行插入。

2．经健侧股静脉逆行插入。

3．经患侧腘静脉顺行性插入。

4．经健侧股动脉插至患侧股动脉。

【术中护理配合】

1．麻醉方式及手术体位

（1）麻醉方式：一般采用局麻。

（2）手术体位：平卧位，双下肢分开并外展；行颈静脉穿刺者用无菌巾包裹头发，肩部垫一软枕，头偏向一侧，充分暴露颈静脉。

2．物品准备

（1）介入造影手术包：见表14-1。

（2）介入治疗手术耗材：见表14-4。

表14-4　下肢深静脉血栓介入治疗手术耗材

（3）常用药品及抢救器材

①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、溶栓药（尿激酶等）、造影剂100～150ml。

②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常规抢救器材：心电监护仪、除颤器、吸氧装置、吸引器。

3．手术步骤及护理配合　见表14-5。

表14-5　下肢深静脉血栓介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．常规护理

（1）密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成。

（2）密切观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍。

（3）心理护理：病人由于术后常常在右颈部留置导管及导管鞘，使病人产生不适感，护理人员应给病人解释留置导管的作用及注意事项，关心体贴病人，使病人情绪稳定，配合治疗和护理。

（4）出血：出血为下肢静脉血栓介入治疗过程中的并非常见的并发症，但是一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致病人的死亡，应给予高度重视。一旦发生穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物。

（5）生命体征的观察：加强生命体征的监护，术后遵医嘱测血压、脉搏、呼吸直至平稳，同时观察有无对比剂反应及肺栓塞的发生。如果有异常现象，应协助医师及时处理。

（6）溶栓导管的护理：妥善固定，防止脱出、受压、扭曲和折曲、阻塞。溶栓导管引出部皮肤每日用0．5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。按医嘱执行导管内用药，导管部分和完全脱出后根据情况无菌操作下缓慢送入或者去导管室处理。在治疗过程中要保持导管的妥善固定，必要时行超声或造影调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。

（7）足背静脉溶栓的方法和护理：当采取足背留置针静脉推注尿激酶时，可根据栓塞部位扎止血带，最常用的是在大腿、膝关节上、距小腿关节（踝关节）上方各扎止血带一根，目的是阻断表浅静脉，让药物通过深静脉注入，以达到更好的溶栓效果，推注完毕后从肢体远端每间隔5min依次去除止血带。注意扎止血带应松紧适宜，并按时松解。

（8）抗凝的护理：根据医嘱常规给予肝素或低分子肝素5000U皮下注射，注射完毕应延长按压时间，并更换注射部位，观察出凝血时间及有无牙龈和皮肤黏膜等出血现象。

（9）预防感染：术后遵医嘱应用抗生素治疗，保持穿刺点的清洁，密切观察体温的变化，预防感染的发生。

（10）卧床的护理：由于保留导管溶栓的病人需要卧床休息，对于年龄较大和肥胖的病人，应定时给予翻身和背部按摩以防压疮的发生。

2．并发症的观察与护理

（1）肺栓塞：下肢静脉血栓形成最大的危害在于能引起严重的致命性肺栓塞，是栓子脱落堵塞肺动脉所致。主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状。一旦出现肺动脉栓塞的症状和体征，应紧急给予肺动脉溶栓治疗。为预防肺栓塞的发生，可使用下腔静脉滤器，并且在溶栓过程中动作要轻柔，防止栓子脱落。未放置滤器的病人，术后应让其严格卧床；备好抢救药品及器材；严密观察病情变化，必要时监测心电图与血气分析。

（2）局部出血：发生在腘静脉或股静脉（动脉教科书上）穿刺点处，以后者多见，主要与肢体活动、使用抗凝及溶栓药物有关。应压迫止血并及时更换辅料。

（3）感染：穿刺点局部感染常见于留置溶栓导管的病人。应观察穿刺点有无红肿及脓性分泌物，定时测量体温，定期换药。留置导管期间，使用抗生素，可有效地防治感染。

（4）脑出血：LEDVT治疗通常是溶栓和抗凝同时进行，特别是年龄较大，病程较长，尿激酶及肝素用量较大的病人，容易发生出血。在用药过程中，护理人员应严密观察有无颅内出血倾向，定时检查凝血功能。重视病人主诉，如出现头痛、恶心、呕吐等症状时，应警惕颅内出血的发生并即刻给予头颅CT检查。

（5）滤器并发症：下腔静脉滤器置入术后可能发生滤器移位、血栓闭塞或穿孔。护理人员应了解滤器的种类和型号，以便于对可能发生的并发症进行判断。滤器移位多移向近心端，一般无临床症状，如果滤器移位至右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常和心脏压塞。若出现血压下降、心率增快、面色苍白及末梢循环障碍等休克表现及有腹痛、背痛等，立即通知医师进行抢救。术后1、6、12个月分别摄卧位腹部X线平片，观察滤器的形态、位置。

（6）下腔静脉阻塞：常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，若血栓脱落至下腔静脉滤器内而阻断下腔静脉血液时，病人则出现由一侧下肢肿胀发展为双侧下肢肿胀。

【健康教育】

1．对既往有周围血管疾病史的高危病人，应采取积极的预防措施，避免血栓形成。

（1）指导病人避免久站、坐时双膝交叉过久，休息时抬高患肢。

（2）术后、产后病人早期下床活动，经常按摩下肢，以促进血液循环，防止发生下肢深静脉血栓。

（3）告知病人腰带不要过紧、勿穿紧身衣服，以免影响血液循环。

（4）指导病人进行适当的体育锻炼，增加血管壁的弹性，如散步、抬腿、打拳等活动。

2．控制饮食，减少动物脂肪的摄入，饮食宜清淡易消化，戒烟、酒。

3．要有自我保健意识，保持心情愉快。

4．根据医嘱服用抗凝药，预防血栓再形成，告知病人用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用增加抗凝作用等。服药期间如出现牙龈出血、小便颜色发红、女性病人月经过多等异常情况，应及时和医师联系，调整服药剂量。

5．定期复查：术后前4周，每周复查凝血酶原时间1次。每月复查1次多普勒超声、腹部CT检查等，如出现下肢肿胀、皮肤颜色、温度有异常情况，应及时复诊。