介入手术中护理

一、术前暂停核对

为确保手术安全，防止错误的手术部位、错误的手术病人、错误的手术操作的发生，目前提倡执行术前“暂停时刻（time out）”制度。即当病人躺在手术床上准备摆放手术体位、实施麻醉或皮肤消毒前，手术医师、麻醉医师（局麻手术由技师参与核对）、巡回护士全部暂停手中一切工作，一起核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等相关信息，三方人员确定无误，签名之后才能开始麻醉和手术。

二、麻醉护理

（一）麻醉护士

麻醉护士1861年诞生于美国并在全球范围内不断发展。目前，在美国，将从事麻醉相关服务的护理人员称为认证注册麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNAs），属于高级实践护士范畴，必须具备麻醉护理的专业教育背景及临床实践能力，具有进行独立专业判断的能力并能对其自身的临床实践负责。我国的麻醉护理起步较晚，麻醉专科护士是近年来为适应现代麻醉学科发展，借鉴国外麻醉护士使用经验而逐步发展起来的一支新的临床专科护士队伍。目前，普遍的观点是，麻醉专科护士必须取得护士资格，并经过麻醉专业理论与技能培训，需具备广博的麻醉与监护理论知识，具备丰富的临床经验以及精湛的临床技能，熟练掌握呼吸机、监护仪、除颤仪等的使用，掌握气管插管术、心肺复苏术等抢救技术，能为病人直接提供高质量的围麻醉期护理服务。目前由于编制较少，多数医院配备的麻醉护士往往是身兼多职，承担着多元化的角色。

1．麻醉病人的管理者　是麻醉专科护士的主要角色，即为麻醉各期（诱导期、麻醉期及苏醒期）病人提供麻醉护理，包括密切监测病情变化，做好液体治疗护理，确保各管道在位通畅，正确记录麻醉护理文书、做好围麻醉期病人心理护理以及配合麻醉医师实施临床麻醉等。

2．麻醉物品、药品的管理员　根据相关法律、法规及政策，结合医院实际，制定药品、物品的管理制度，严格落实麻醉药品管理。有计划地请领麻醉消耗品，认真做好物品的出入库登记，严格按照收费标准执行收费制度，确保合理使用、合理收费。

3．医院感染的监控员　按医院感染控制规定落实围麻醉期感染管理细则，严格落实消毒隔离制度，加强一次性物品使用管理。

4．麻醉医师的助理员　麻醉护士应协助麻醉医师做好手术病人的围麻醉期管理工作，包括认真做好麻醉前准备，在麻醉期间协助麻醉医师密切观察病情变化，和麻醉医师一起积极预防麻醉意外事件发生，配合麻醉医师实施麻醉期病人监护以及积极参与麻醉新技术、新业务的开展等。

麻醉专科护士主要从事围麻醉期的监护、麻醉设备的保养、药品的准备，即负责术前、术中和术后与麻醉医师的配合工作，必须执行医嘱，绝不允许从事独立的麻醉技术操作和诊治处理，不得从事超出护士执行范围以外的有创操作，否则是违法的。

（二）麻醉方法选择

根据手术部位和病人的具体情况选择麻醉方法，同时还应考虑麻醉医师的习惯、经验和医院的条件等。

1．一般介入手术，如肿瘤介入、冠状动脉造影、射频消融、脑血管造影、起搏器安置等均选择局部麻醉。

2．腔内隔绝术手术和神经介入治疗，如颅内动脉瘤栓塞术、颅内动静脉畸形栓塞术等，选择气管内插管或喉罩下全身麻醉，这不仅使病人在安全、无痛、舒适的条件下接受手术，又可免除术中呼吸道梗阻之虑，而且也可避免循环不稳定时匆忙气管插管。全身麻醉宜采用三明治法，即麻醉诱导采用异丙酚，麻醉维持早期应用吸入麻醉，后期改用异丙酚，使病人能迅速从清醒状态进入麻醉，手术后很快清醒。

3．小儿先天性心脏病封堵术，由于先天性心脏病有多种不同类型，即使同一类型的病人也有其各自不同的特点，以及年龄、体质和用药上的差异，故每个患儿的麻醉方法、麻醉用药剂量均需根据具体情况而定，没有固定的模式。但是年龄过小，不能配合手术者，通常使用静脉麻醉。

（三）麻醉前访视

麻醉前对病人进行访视和评估是完善术前准备和制订最合适于病人的麻醉方案的基础。手术前一日，麻醉医师与护士应对病人进行访视，详细了解病人的病史、检验结果和精神状态，并通过病史复习和体格检查，评估病人对麻醉及手术的耐受性；向病人简单介绍麻醉施行方案及配合方法，以提高其对麻醉的认知配合能力，缓解其焦虑情绪；与病人或其委托代理人签订《麻醉知情同意书》。

目前多采用美国麻醉医师协会（American society of Anesthesiologists，ASA）颁布的标准对病人的病情和体格情况进行评估。

1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下基本无风险。

2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。

3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。

4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临损害其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。

5级：病情严重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。

这种分级也适用于急症手术。在评定的级别旁加“E”或“急”即可。

（四）麻醉前准备

麻醉前应常规准备好麻醉器械及药品，以保证麻醉顺利进行。药品包括麻醉药、肌松药及各种急救药；器械应常规准备好吸引器、面罩、喉镜、气管导管、供氧设备、静脉输液用具、纤维支气管镜、麻醉机、监护仪等。所有的麻醉器械和急救设备必须处于完好备用状态。

（五）全身麻醉的实施

1．麻醉诱导　即病人由清醒转入麻醉状态的过程。麻醉诱导期是全身麻醉最初、最危险的阶段。先以面罩吸入纯氧2～3min，再根据病情选择适当的静脉麻醉药和剂量，自静脉缓慢注入，待病人意识丧失后注入肌松药，直至其全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止后采用麻醉面罩进行人工呼吸，然后进行气管插管，成功后立即与麻醉机连接并行人工呼吸或呼吸机机械通气。

（1）诱导期护理

①病人制动。全麻诱导以后，病人将在30～60s内快速意识丧失，继而出现全身肌肉松弛彻底失去防御能力，可能迅速发生身体某一部位的坠落；因此，导管室护士应在全麻诱导之前完成对病人四肢的固定，做到完全制动。

②协助插管。为提供良好的气管插管条件，导管室护士可根据要求调节手术床的高度及角度，在困难插管的情况下，导管室护士要积极充当插管者的第三只手，做好纤维支气管镜、特殊插管仪器的传递、吸引的准备等工作。

③摆放体位。插管完成之后，按照手术的要求和病人目前的体位、监护物体摆放位置、电极板位置等情况，护士应快速设计出合理易行的翻身方案，指挥室内所有人员协调地将病人放置到位。还要在病人身体易受压的部位放置软垫，以免肘、手臂、尾骶部、踝部、足跟等处压伤。

④协助抢救。在诱导插管期发生心血管意外或其他意外情况的概率相对较高。一旦发生上述情况时，导管室护士应立即参与抢救工作，如：准备抢救药物，开放更多的静脉通路，准备除颤仪，寻求其他医务人员的帮助等。

（2）麻醉诱导室：麻醉诱导室专门用于麻醉诱导，一般位于手术室内，配备实施麻醉所需的药品、器械、麻醉机、心电监护仪以及专职的麻醉医师和护士。设置麻醉诱导室的主要目的是提高手术室的工作效率，避免因从病房接病人和准备、清理手术间造成的接台不紧凑；减少病人术前等待时间，避免外部环境对病人造成不良刺激；给器械、巡回护士更多的准备时间。

麻醉诱导即病人由清醒转入麻醉状态的过程，是特别危险的过程，可能发生很多意外事件，如气管插管困难、药物不良反应、喉痉挛等。诱导室的医护人员在开始诱导前应安置好监测设备，以便在有连续监测的情况下进行诱导；诱导完成后根据病人拟施行的手术类型和预计手术时间追加麻醉药以维持麻醉。在往手术室转运期间，麻醉医师与护士应协同护送，采用便携式呼吸机或简易呼吸器手控呼吸以维持通气／换气功能，以携带式监护仪持续监测，及时发现并处理各种意外情况。

2．麻醉维持　在完成麻醉诱导后，采用单次、分次或连续注入的方法，经静脉或吸入给药以维持麻醉深度和达到稳定的麻醉状态。麻醉维持一般采用复合麻醉，联合应用多种麻醉方法维持适宜的麻醉深度，确保麻醉前安全。

全麻维持期是病人耐受各种药物的相对稳定期，故麻醉本身突发的变化不多，多数意外情况是由手术操作引起的。护理工作的重点是对病人生命体征的严密观察，及时发现意外情况，并迅速寻找原因。另外，及时计算出血量、尿量也对麻醉医师的液体调控有很大的帮助。

3．麻醉苏醒　即全麻停止后病人由麻醉状态逐步向神志清醒转变的阶段。此期由于药物对机体的影响仍将持续一段时间，随时可能出现呼吸、循环、代谢等方面的异常、意外或并发症。

苏醒期导管室护士的护理要点包括如下内容。①病人制动。全麻苏醒期病人发生躁动的情况为数不少，故导管室护士要事先做好制动工作，以免病人坠落，并在病人拔管后，主动与其交流，判断其神志情况，对于完全清醒的病人只需告知其不能翻身，而对于尚未清醒的病人，要围起搬运床护栏，继续观察，寸步不离。②检查各类导管的放置情况，包括导尿管、深静脉导管等，对于位置不当、引流不畅等情况应立即通知麻醉医师或手术医师，予以即刻处理。③出血情况：检查引流瓶、切口、拔除的动静脉穿刺口有无新鲜出血，是否呈持续性，督促医师及时处理。④及时发现呼吸道梗阻：复苏期是呼吸梗阻的高发期，包括舌根后坠、喉痉挛、支气管痉挛、延迟性呼吸抑制等。所以在本期，导管室护士应严密观察氧饱和度和病人的呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各种呼吸抑制的发生，并及时处理。⑤协助抢救。

三、术中监护

（一）术中监测

1．心率和心律的监测　在各种介入检查治疗过程中，常规行心电、血压监测，同时备临时起搏器，除颤器呈备用状态，为心肺复苏争取时间。由于导管对心肌和冠状动脉的刺激、对比剂注射过多或使用离子型对比剂、导管嵌顿在冠状动脉内等因素，均可导致心律失常，因此应加强心率、心律的监测。常用多导生理仪进行监测，将电极安放在肢体及胸前相应的部位上，可观察各种心律失常，对病人出现的各种心律失常应及时报告医师，根据具体情况行相应的处理。

2．动脉压力监测　在心脏疾病介入术中常用，通过股动脉、桡动脉直接穿刺，连接压力换能器，然后与监护仪压力传感器相连，显示收缩压、舒张压、平均压、动脉压的波形。动脉压力监测在冠状动脉疾病介入术中多指冠状动脉压力口的监测。术中压力突然升高而压力波形示动脉压波形时，应给予病人舌下含化降压药，待压力恢复正常后再进行操作；若压力突然降低，可能与导管插入过深、冠状动脉开口或起始处病变造成的导管嵌顿有关，回撤导管后压力仍不恢复，应及时给予升压药如多巴胺、间羟胺并做好抢救准备。

3．血氧饱和度监测　血氧饱和度是指氧和血红蛋白的结合程度，即血红蛋白含氧的百分数。正常范围为96%～97%，反映机体的呼吸功能状态及缺氧程度。在介入术中，全麻病人或发生休克、严重心律失常等病人易发生低氧血症，故护理中应加强血氧饱和度监测，有利于指导给氧治疗。同时注意病人的皮肤温度、指甲颜色、指套松紧等变化。

（二）急救护理

由于疾病本身引起的脏器功能损害、操作技术引起的不良反应、疼痛、药物变态反应等因素，均可引起病人的呼吸、循环及中枢神经系统意外，甚至心搏、呼吸骤停。因此应密切注意病人心电监护及生命体征的监测，发现异常及时向医师反映，一经确定心搏和（或）呼吸停止，应迅速进行以下有效抢救措施挽救病人的生命。

1．保持呼吸道通畅　清除口腔内异物，如义齿、呕吐物，托起下颌。

2．人工呼吸　多采用口对口（鼻）人工呼吸法，有条件时应立即改行气管插管，采用呼吸器或呼吸机辅助呼吸。

3．人工循环　行胸外按压，人工呼吸与胸外按压的次数比为2∶30，5个循环后一个周期。

4．电除颤　后期复苏时，室颤应以效果肯定的电除颤（非同步）治疗为主。电除颤的指征为心肌氧合良好，无严重酸中毒，心电图显示为粗颤。成人胸外除颤电能为200J，小儿为2J／kg。首次除颤未恢复节律心跳者，应继续施行心脏按压和人工呼吸，准备再次除颤，电量可适量加至300～400J。

5．起搏　对严重心动过缓、房室传导阻滞的病人突发心搏骤停，经复苏心跳恢复但难以维持者，可考虑放置起搏器。

6．复苏药物　用药途径以静脉为主，也可术者台上动脉导管给药。肾上腺素是首选的常用药，每次0．5～1ml，为心脏正性肌力药物，可使室颤由细颤变为粗颤，易于电除颤成功；室性心律失常可静脉注射利多卡因治疗，根据病情使用阿托品、尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、多巴胺、间羟胺、碳酸氢钠等药物。

7．护理　在抢救病人的过程中，护士应密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、尿量的变化，并认真记录。维持静脉通路，保持有效循环血容量。严格按医嘱给药，用药剂量、途径、时间要准确。在抢救病人的同时遵医嘱进行血气分析、电解质监测，以指导用药。做好病人家属的安慰、解释工作，及时向病人家属通报病人的病情及抢救经过，以取得家属的配合，提高抢救成功率。

（三）常规护理

术中护理人员的正确配合是保证手术顺利进行的重要环节，及时准确的物品传递可缩短介入治疗术的时间；认真细致的病情观察和正确地实施监护手段，可及时发现病人的病情变化，以便做出预见性处理，减少各种不良反应及并发症的发生，提高介入治疗术的成功率。因此，导管护士在术中应配合医师做好以下工作，填写介入治疗术中护理记录单（表10-2），如是全麻病人还需完整填写介入治疗全麻病人护理记录单（表10-3）。常规护理包括以下3方面。

表10-2　介入治疗术中护理记录单

1．卧位：协助病人平卧于介入手术台上，双手自然放置于床边，用支架承托病人输液侧手臂，告知病人术中制动的重要性，避免导管脱出和影响荧光屏图像监视而影响手术的进行。对术中躁动不能配合者给予约束或全麻。术中还应根据介入术的要求指导病人更换体位或姿势，不论哪种姿势都应注意保持呼吸道通畅。

2．准确传递术中所需物品和药物：使用前再次检查物品材料的名称、型号、性能和有效期，确保完好无损。术中所用药物护士必须再复述一遍药名、剂量、用法，正确无误后方可应用，并将安瓿保留再次核对。

3．密切观察病情变化，及时预防和处理并发症。

（1）监测病人生命体征、尿量、神志的变化：最好使用心电监护（注意电极一般选择贴在前额、肩和臀部，以免影响透视图像）注意心率、心律、血压的变化，观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难，警惕心血管并发症的发生。由于导管和高压注射对比剂对心脏的机械刺激，易发生一过性心律失常、严重的心律失常以及对比剂渗透性利尿而致低血压。因此，应加强监护，一旦发生应对症处理，解除机械性刺激后心律失常仍未恢复正常者，应及时应用抗心律失常药物和开放静脉通道输液、输血及应用升压药，术中急救病人需填写介入治疗抢救记录单（表10-4）。

表10-3　介入治疗全麻病人护理记录单

表10-4　介入治疗抢救记录单

（2）低氧血症的观察与护理：对全麻、小儿、肺部疾患病人，术中应注意保持呼吸道通畅，预防舌后坠及分泌物、呕吐物堵塞呼吸道而影响肺通气量。给予面罩吸氧，加强血氧饱和度的监测，预防低氧血症的发生。

（3）下肢血液循环的观察与护理：术中由于导管、导丝的刺激及病人精神紧张等，易发生血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素化的病人易发生血栓形成或栓子脱落。因此，术中护士应定时触摸病人的足背动脉搏动是否良好，观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉、运动等，发现异常及时报告医师进行处理。

（4）对比剂变态反应的观察与护理：尽管目前非离子型对比剂的应用较广泛，但在血管内介入治疗中，仍是变态反应最常见的原因，尤其是在注入对比剂后及病人本身存在过敏的高危因素时易发生。发现病人面色潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑变态反应。重度变态反应可危及病人的生命，应引起护士的高度重视。

（5）呕吐的观察及护理：肿瘤病人行动脉栓塞化疗术时，由于短时间内注入大剂量的化疗药可致恶心、呕吐。护士应及时清除病人呕吐物，保持口腔清洁，尤其是老年、体弱、全麻、小儿等病人，咳嗽反射差，一旦发生呕吐应将病人的头偏向一侧，防止呕吐物误吸，必要时使用吸痰器帮助吸出口腔呕吐物，预防窒息的发生。护士应站在病人身旁，给病人以支持和安慰。术前30min使用止吐药可预防。

（6）疼痛的观察和护理：术中当栓塞剂和（或）化疗药到达靶血管时，刺激血管内膜，引起血管强烈收缩，随着靶血管逐渐被栓塞，引起血管供应区缺血，出现组织缺血性疼痛。对轻微疼痛者护士可给予安慰、鼓励，对估计可能疼痛程度较重的病人，可在术前或术中按医嘱注射哌替啶等药物，以减轻病人的痛苦。

（7）皮肤护理：大血管和神经介入治疗通常需要4～5h，期间病人处于全麻状态，长时间不能变换体位，皮肤易压红或发生压疮。术前应用软垫，冬季可在病人身下垫电热毯，以促进血液循环。术后仔细检查皮肤情况，与病房护士做好床边交接班。