放射安全管理

一、影响介入放射学辐射剂量的主要因素

1．介入操作的仪器设备　大型专用设备如多功能血管造影机、数字减影设备等，影像清晰度高，获取图像快、影像易储存和修改、防护条件较好，可缩短操作时间是首选。介入操作附属部分的机械性能、几何条件、过滤片厚度、监视系统的灵敏度等都与辐射的安全性有一定的关系，在选择设备时应考虑这些因素的影响。

2．工作场所和防护条件　介入操作室内布局的不合理性和操作室面积的局限性都会增加散射线的发生。建筑物内的封闭性也会导致有害气体对人体的损害。

3．素质和工作责任心　操作者的理论水平和操作熟练程度决定了荧光照射的时间。因此，介入操作者必须牢记人体各部位的血管解剖，熟练掌握各项技术和技巧，增强工作责任心，术前认真检查，复习病历资料，了解血供及解剖部位的特征。对于操作者所用的器械，手术前要全面检查及核实X线机处于正常工作状态，器械准备就绪，做好快、稳、准。

4．操作量与疾病类型　由于受照的剂量与曝光的时间成正比，因此，操作人员的年（日）诊治病人的数量和他持续参加这项工作的工龄决定了他们接受辐射剂量不得大于50mSv，ICRP规定5年累积的平均值每年不得大于20mSv。患病类型、病人的体型、胖瘦和手术的复杂程度与辐射的剂量有关，肥胖型病人要更高的照射强度，对床边操作者的辐射量也大。不同的疾病诊治手段和照射持续的时间、角度不同，所受到的剂量也有所差别。

5．监测方法　不同的监测得出的结果不同。对操作者的评价应当全面、客观，一个部位的监测值无法准确反映受照者的全身有效剂量。不同照射野内的辐射剂量互不相等，据统计介入放射对工作人员各部位辐射剂量的大小依次为：胸＞手＞头＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累积测量的结果优于瞬时测量的结果。

6．其他　介入放射学科对防护的重视程度与能否得到上级领导的支持有关。配备必要的防护用品和设施，医患两者的辐射剂量都有降低。对于病人的非暴露部位采用屏蔽、设法增大医患之间的间距等都可使操作者的辐射剂量降低。

二、介入放射学防护用品设计的基本要求

介入放射学的个人防护用品要能满足介入操作工作的性质，灵巧、方便、耐用、对人体无害。防护设施要针对上、下球管两类X线机的不同进行设计，使介入操作者受到的辐射尽可能低而又不影响正常操作。对它们的设计有以下几个基本要求。

1．方便适用性　目的是在不影响手术操作的前提下，所设计的防护装置和个人防护用品要做到使用灵活方便，不影响手术操作。

2．安全封闭性　在医师手术区与病人照射区之间用适当的屏障隔开，隔离得越完善，即封闭放射源的性能越好，防护效果越佳。

3．广泛通用性　在设计防护装置时，考虑到能与单C形臂、双C形臂及普通X线机相匹配，才具有较广泛的应用价值。

4．易消毒处理　介入设备经常会有病人血液的污染，需要定期消毒处理，所以防护用品和设施要有一定耐酸、耐氧化剂的要求，减少污染和疾病的传播。

5．美观耐久性　在选材及其结构设计上充分考虑到是否经久耐用，如机械部分不易出故障，久用不变形，表面不锈蚀等。要求做工精致，整体美观，能与高级X线机匹配协调。

6．最优性价比　要综合考虑防护效果、适用性能与经济代价三者之最佳结合，即最优化设计方案。根据实际测量和科学计算，对不同防护部件分别采用0．6mm、0．7mm、1．0mm和1．4mm铅当量的防护厚度，既使屏蔽效率均达到90%以上，又尽可能减轻重量，降低造价原则。

三、个人防护用品的理想结构形式

目前市售个人防护用品（例如铅衣、铅围脖、铅围裙、铅帽、铅眼镜、铅手套等），形式多样，防护面积和防护厚度大小不一。但其防护厚度多在0．35mm铅当量以上。一件前身与后身均有防护的防护服，无论进口或国产，均重达7kg以上。手术医师如此负重，连续工作数小时，难以承受。因此，应为介入医师提供符合辐射防护最优化的防护用品，对不同的防护用品或同一件防护用品的不同部位应有不同的防护厚度和穿戴舒适方便的结构形式。

据研究测试表明，在X射线机无介入防护装置的条件下，介入用防护的最佳防护厚度，防护前身、防护帽、防护颈套以及防护眼镜等为0．25～0．3mm铅当量，防护服后身及帽顶为0．1～0．15mm铅当量。对已有封闭型介入防护装置的单位，所需个人防护用品的防护厚度，可减少到0．1～0．15mm铅当量，而腹部和下肢的前面可不必防护，因介入防护装置对腹部及下肢的屏蔽效率已达到99%以上。介入手术所用管电压在80kV以下时，介入手术者身前防护用品的最佳防护厚度可选取0．25mm铅当量；对80kV以上的X射线，以及使用床上球管X线机进行介入手术时，由于手术医师身前受照剂量较大则可选取0．3～0．35mm铅当量。对介入手术者身后的散射线，因剂量较小，选取0．1～0．15mm铅当量即可。

四、常用防护措施

（一）一般性防护

1．X线机的固有防护　X线机的固有安全防护性能是X线防护的最重要环节。球管管套、遮光器应不漏射线，窗口装有铝滤过板，有用线束进入病人皮肤处的空气照射量率应小于0．01Gy／min（1rad／min）。特别是用床上球管透视时，X线球管及其附件如有辐射线泄漏，工作人员及病人将受到直接辐射。

2．时间防护　尽量缩短X线的辐射时间。术中操作的累计曝光时间不应超过30min，优化最佳投照条件，避免重复照射。

3．距离防护　利用增加术者与辐射源（即球管焦点）和散射体（即受检查）的距离，减少术者所受辐射剂量，距离每增加1倍，辐射剂量减少3／4。

4．屏蔽防护　在射线源与工作人员之间设置屏蔽，减少或消除射线的辐射（例如铅屏障等）。

（二）病人防护

降低受检者受照射剂量是病人防护的关键，出版于2000年的国际放射防护委员会报告按病人皮肤最大累计吸收剂量对介入操作进行分类：高剂量操作定义为引起数百mGy剂量操作，中剂量操作定义为引起数十mGy剂量操作，低剂量操作定义为引起低于10mGy剂量操作。因此要求工作人员技术熟练，选择最佳条件，合理使用遮光装置和滤线器、采用屏蔽防护及体位防护、用铅制品遮盖非照射野（特别应保护生殖器及胎儿）等以减少病人射线辐射量。目的是以最小的照射剂量而取得最好的诊断及治疗效果。

（三）工作人员防护

1．工作人员应佩戴射线剂量检测器　每月报告1次个人接触的辐射剂量，介入工作人员每年接触的定量不应超过5%，为了限制X线辐射剂量，根据介入导管室设备和防护条件，可适当限制术者的手术次数。

2．工作人员应执行防护规章制度　穿铅衣、戴铅围领和防护眼镜。随时调整遮线器，尽量缩小照射野，严禁工作人员身体任何部位进入照射野。注意重要器官保护，对X线照射高感受性组织有：造血组织、淋巴组织、生殖腺、肠上皮，以及胎儿。中髙感受性组织有：口腔黏膜、唾液腺、毛发、汗腺、皮肤、毛细血管、眼晶状体。

3．定期进行防护检查　工作人员每月检查血常规1次，每年系统体检1次。

4．其他　适当增加营养，增加室外活动，避免过于劳累。合理排班，严格休假管理。

（四）DSA操作室的防护

介入操作的工作场所应严格按照国家《医用诊断X线卫生防护标准》的规定执行。介入操作室内面积的大小与X线机的额定管电流有关，200mA以上的X线机室内面积不得小于36m2，室内墙壁要有足够的厚度，防止X射线的穿透。室内布局要合理，不得堆放与本次诊疗无关的杂物，减少散射线的发生。建筑物内要有有效的通风设备以减少有害气体对人体的损害。从目前介入放射学的发展来看，配有电视透视装置的X线机是开展介入操作的最低要求。C形臂架、双相摄影和配有数字减影等装置的X线机，更方便于操作，缩短诊疗时间，可以减少医患两者接受的X射线剂量，是较为理想的介入透视设备。没有电视监视系统的X线机，从防护的安全性上考虑应加以限制。

五、放射介入人员保健制度

（一）健康管理

1．准备参加放射工作的人员必须进行体检，不适应者不得参加放射工作。

2．定期体检：受照射剂量接近年最大容许剂量水平者，每年体检1次；低于年最大容许剂量当量3／10者，每2～3年体检1次。因特殊情况1次照射剂量超过最大允许剂量者，应及时体检并作必要的处理。

3．建立放射工作人员的健康档案，并随工作调动转移。

4．放射保健休息时间，不得接触放射线。

5．放射工作人员的劳保措施应按照劳保部门和有关部门的现行规定执行。

（二）定期体检项目

1．血常规检验：白细胞计数及分类，血红蛋白及红细胞计数，血小板计数，必要时进行骨髓检查。

2．眼晶状体检查。

3．肝、肾功能。

4．皮肤、毛发、指甲、毛细血管的检查。

（三）放射介入工作者的营养保健

对从事介入放射工作的医务人员，有目的地对营养和膳食加以调整，在一定程度上可改变机体对电离辐射的敏感性，使机体抵抗放射损伤的能力和修复损伤的能力都有所提高。其主要原则是首先满足机体正常的合理营养需求，在此基础上，再根据放射性损害的特殊作用，给予特殊的营养补充。它的最终目的是通过满足人体合理的营养需求量来提高机体对外界因素的抵抗力。

1．放射性工作人员营养的特殊要求

（1）蛋白质：需要量在质的方面要高于正常人群的标准。

（2）维生素：核黄素（维生素B2）、维生素B12、维生素A、维生素C、维生素D的量必须要首先得到满足。

（3）糖类、脂肪、无机盐、微量元素和水分等：不必强调过多补给。

（4）烹调食物与调配膳食要合理。

（5）维持膳食平衡，食物种类多样化的原则。

2．有助于减轻辐射损伤的药品与保健品

（1）酵母类酵母的自溶物和酵母的核糖核酸及水解物有一定的预防放射损伤的作用。

（2）中草药类，如黄芪、肉苁蓉等。

（3）多糖类，如鳖甲粗多糖、黄蘑多糖等。

（4）维生素类。

（5）自由基清除剂。

（6）其他：有人发现香菇有一定的抗辐射作用。蔬菜中的卷心菜在动物实验中证实对放射性损伤有一定的防护作用，其有效成分尚不明了。胡萝卜对放射线引起的白细胞降低有一定的提升作用。蜂蜜、杏仁、人参等也有一定的抗放射性损伤作用。

（四）放射介入工作人员的健康标准

介入放射性工作人员具有以下情况者建议给予减少接触、短期脱离、疗养或调离等处理。

1．血红蛋白：男，＜120g／L或＞160g／L；女，＜110g／L或＞150g／L。

2．红细胞数：男，＜4×1012／L或＞5．5×1012／L；女，＜3．5×1012／L或＞5×1012／L。

3．白细胞总数持续（指6个月）＜4×109／L或＞1．1×109／L者。

4．血小板持续＜100×109／L。

5．患有心血管、肝、肾、呼吸系统疾患和内分泌疾患、血液病、皮肤疾患和严重的晶状体混浊或高度近视者。患有严重的神经官能症或精神疾患。

6．其他器质性或功能性疾患，卫生部门可根据病情或接触放射性损害的具体情况（包括放射性工作种类、水平）、本人工作能力、专业技术需要等综合衡量确定。

六、导管室X线防护管理规定

1．放射科导管室X线防护工作由导管室护士长负责，或指定兼职人员协助做好X线防护工作。

2．导管室工作人员具备放射防护意识和责任心，在工作中应遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。定期组织对工作区、设备、人员进行放射防护检查。

3．DSA设备必须持有大型医疗射线装置工作许可证；工作人员必须具备相应的资质；各级各类人员应熟悉DSA设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4．放射科导管室各检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；各检查室设有电离辐射警告标志和工作指示灯；必须配备工作人员和受检者的辐射防护用品。

5．检查前告知受检者，辐射对健康的影响，在相关醒目位置设置告示牌。非特别必要，对已受孕者，特别是受孕后8～15周育龄女性不得进行检查。对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

6．在DSA检查前，应关闭检查室大门，无关人员不得进入检查室，确实因病情需要必须陪同检查者人员，应给与必要的防护用品，陪同人员尽量远离X线球管。

7．技术人员要严格执行各种DSA设备操作规程，确保造影质量，避免重复照射。

8．导管室工作人员工作期间必须佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训，定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

（毛燕君　张玲娟）

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