黄土汤合理中汤

【组成】 生地黄24g，党参9g，白术9g，黄芩9g，干姜6g，当归9g，川芎6g，艾叶9g，川附子6g，炙甘草6g，阿胶9g，伏龙肝6g（煎汤代水）。

【功用】 温化寒饮，养血清热。

【适应证】 饮久生热，伤络血溢，结肠炎出血，便血。

【胡氏临证心得】 王某，男，39岁。初诊日期1968年6月12日。反复发作胃脘痛、大便下血已9年。经各种检查诊断为“胆道感染”“结肠炎出血”。近症：时有黑粪，时有黑紫血，常左腹痛及胃脘痛，晚上心烦，口干思饮，但饮不多，纳尚可，但食不香，时有头晕、乏力，自感四肢发凉，面色萎黄，舌苔白腻，脉细沉。证属饮久生热，伤络血溢，治以温化寒饮，养血清热，予以黄土汤合理中汤加减：生地黄24g，党参9g，白术9g，黄芩9g，干姜6g，当归9g，川芎6g，艾叶9g，川附子6g，炙甘草6g，阿胶9g，伏龙肝60g（煎汤代水）。

结果：上药服9剂，腹痛胃脘痛已，便血渐止。

【解读赏析】 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》 “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”灶心黄土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多，阴血亏耗，而辛温之术、附又易耗血动血，故用生地黄，阿胶滋阴养血，黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。临床应用虚寒性出血性疾病，灶心土300g（捣碎，开水冲起搅拌后，稍澄，取浑水煎药），阿胶（另炖）15g，炒白术25g，炙附子12g，黄芩9g，焦生地黄9g，炙甘草10g。每日1剂水煎服，气虚甚者加党参15g；出血多者加乌贼骨12g，益母草12g，甚效。

其用，张仲景在原文中指出黄土汤主治之出血为远血，此处“远血”，是指虚寒性出血，不独以出血部位的远近解。黄土汤证的病机虽然为脾胃虚寒，但其在本质上是包涵气虚在内的。由于黄土汤方所主治的病证是血证，而出血本身具有一定的特殊性，所以在治疗学上不可忽视由出血所产生的标热。温中补虚药的配伍意义为温阳散寒、补气健脾、升举阳气；滋养阴血药的配伍意义为滋养阴血为首要，补血同时，尚可止血，制约附子之温燥，增加灶心黄土之功效；凉血止血药配伍意义为佐制，清热，止血；温经止血药配伍意义为温中燥湿、入脾止血。在温中补虚药的选择时，以补气药更应常用，温中补虚药附子性虽温燥，但是并非禁药。滋养阴血药生地善于止血、熟地黄更善养血，在滋阴药和补血药的选择上，更倾向于选择补血药。黄土汤虽然主治虚寒性出血，但是寒凉药常常在配伍使用中出现，其配伍意义非仅反佐。温经止血药灶心黄土虽然有取材不易之缺点，但与赤石脂相比仍然更为常用，血证治疗在使用姜时，常选用止血作用较强的炮姜。

理中汤，清·张秉成曰：“理中汤因中焦阳虚，寒凝湿聚，其来也渐，其治亦可从缓，且其见证虚象居多，故用药亦纯归温补。此为寒邪直中，其来也骤，所见之证，自表至里，皆寒邪充彻之象，此时无暇固本，不得不用急则治标之法，盛则逼阳于外，而见假热等证。故以生附子之大辛大热，解散表里之寒邪，不留纤芥，仍以干姜之守，而协济之；用甘草者，一则恐姜、附之僭，一则寓补正安中之意耳。煎成冷服者，寒盛于中，逼阳于上，热饮则格拒不纳，所谓热因寒用，治寒以热，凉而行之也。”

柯琴曰：“太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳。一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐，人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变，此理中确为主剂欤。”

程郊倩曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚即中气失宰，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、甘草，所以固中州，干姜以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，附子之加，而命门益，土母温矣。”

张璐玉曰：“里有寒邪，故用干姜之辛以温中散邪，参术甘草之甘，以扶阳益气。甘得辛而不滞，辛得甘而不燥，辛甘合用，以理中气之虚滞。”钱天来又曰：“参、术、甘草补中气而益脾，干姜温热，守中而散寒，为足太阴之专药，故能治理中焦而逐阴慝，为脾肋虚寒之主剂也。后加减方，文理悖谬，量非仲景之法。”

在类方方面，理中汤（丸）、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候。理中汤（丸）具有温中祛寒，补益脾胃之功，用于治疗脾阳不足，脾胃升降失常之证，证虽有腹痛，但以腹满为主；小建中汤则功在温中健脾，调和气血，用于治疗脾阳不足，气血不和之证，证以腹中痛为主，兼见虚怯少气，面色无华等；厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾阳虚，运化失职，气滞于腹之证，故其有健脾温运，宽中除满之功。三者虽均有温阳健脾之功，但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异，故临证可审证而用之。理中汤与四逆汤均具有温阳之功，但本方重在温脾阳，而后者则重在温肾回阳。故二者宜于区分。但在临床上二者又有“四逆辈”之用，其义则在于前者扶土以生火，后者益火以补土，相互补充，互为调节，达到相辅相成之功。