近年手术治疗进展

进入21世纪以来，由于与外科治疗相关技术设备的发展，肿瘤的外科治疗也日新月异，如麻醉学的进展，使过去无法手术切除的患者也可以有效地实施手术治疗，并且保证其顺利的康复，手术器械的改进可以使手术的时间达到缩短，对病人的损伤减少，如术中的出血较以往就有明显的进步，这些都为手术切除肿瘤创立了有利的条件，但是最重要的进展是各种腔镜技术的发展，如腹腔镜、胸腔镜、关节腔镜甚至颅内腔镜等技术的发展，开创了微创外科的新局面，主要是对病人的损伤程度小，术后恢复较快，不但受到患者的青睐，也促进了外科技术的发展，目前，腹腔镜的腹部手术已经得到了较大的普及，有条件的医院包括肝胆胰脾胃肠道几乎都可以通过腹腔镜完成手术，妇科的肿瘤多数也可以通过腹腔镜实施，腹腔镜最大的特点是对患者创伤较小，虽然操作有一定的难度，需要操作者有长期的锻炼过程，但是它毕竟是外科学的一次较大的飞跃，以胸腔镜为例，肺癌治疗是以手术为主的综合治疗，其中传统的方法开胸手术创伤大、恢复慢、并发症多，并且有一部分病人发现肿瘤时，已经不能接受手术，自从1992年全世界第一例肺癌胸腔镜切除术后，传统的手术方法无法解决的问题在很大程度上给予了解决，但当初的胸腔镜由于受到操作的限制，一旦遇到大出血还需要开胸止血，这样的情况往往病人难以接受，虽然在1992年胸腔镜就已经问世，但是，截至2008年，美国用胸腔镜技术切除肺癌的手术占所有手术比例的20%以下，在我国也仅有少数胸科医生能掌握胸腔镜手术。我国华西医院担负的“十五”攻关计划，开展了相关的基础临床研究，基本上解决了胸腔镜手术并发症和出血止血的核心技术问题，被看做是肺癌胸腔镜切除重要的成果，他们首先做了如下几个方面的探讨。

一是切口的设计降低了手术的难度。目前国际上通行的胸腔镜手术切口过于集中在侧胸壁，存在器械进入时指向心脏，且与切割的肺内结构呈夹角，这容易导致器械损伤心脏，手术操作角度差、难度大。对此，我们提出“垂直——平行”的胸腔镜切口设计理念，使器械进出时与心脏平行，与切割的肺内结构垂直。这一改进克服了原来切口的缺点，使器械进出流畅，操作角度好，同时减少了心脏大血管损伤风险。

二是切除的手术方式提高了手术成功率。目前国际上胸腔镜肺癌切除方法是“多点解剖式”，存在手术技术难度大、风险高等问题，手术适用范围小。我们创立的“单向式胸腔镜废液切除”新方法以单点单向、层次推进为核心，只在肺的根部操作（单点），不进入肺内，沿一个方向（单向）递进切除。这一新术式的创立，不仅使胸腔镜肺癌切除技术变得更容易，而且使手术成功率大大提高。目前在国际上可见的文献报道中，使传统胸腔镜技术的649例手术平均成功率为85．9%（最高89．3%），课题组318例新方法手术成功率提高到97．7%。

三是游离方法减少出血量。目前国际上通行的胸腔镜肺叶切除方法在预防出血和止血方面存在很大问题。针对这一难题，我们应用传统器械，创立了吸引器—电凝钩无血化游离方法。在操作上采用一压一钩、边切边吸的方式，使手术出血大量减少。目前国际报道的胸腔镜手术术中平均出血量为210ml，课题组平均出血量为93ml。

四是测压止血法使大出血可控。胸腔镜下大出血是公认的世界性难题，因缺乏有效的止血方法，一旦发生，必须立即中转开胸手术。对此我们采用的一压二夹三缝的吸引器侧压止血方法，解决了胸腔镜下出血的难题。目前国际报道的621台胸腔镜手术发生术中大出血的共22例，胸腔镜下止血成功率为0，全部中转开胸手术；而课题组的318台手术中发生大出血的共14台，胸腔镜下止血成功率为85．7%。这一新技术，使胸腔镜下大出血由不可控转为可控，扫除了外科医生开展手术的心理障碍。

目前，上述技术已在全国近百家医院推广开展，接受该手术的患者已超过6000人，证明是国内肺癌胸腔手术的重要成果。