桂枝芍药知母汤治疗痹病的体会

痹症是气血为病邪闭阻不通所引起的疾病。“痹”者，闭也。本病临床以筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、麻木或关节肿大、屈伸不利为主要表现。《内经》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”指出外感风寒湿邪是造成本病的主要原因。同时，还据其所感风、寒、湿邪之偏胜，分为行痹、痛痹、著痹。

医书记载如此，但临床症状往往复杂，不易截然分开。因此，处方用药时既要抓主要矛盾，又必须全面考虑。先父临床常用桂枝芍药知母汤治疗痹病，认为凡“风、寒、湿三气杂至合而为痹”者，均可以此方加减化裁。桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此方由桂枝、芍药、麻黄、知母、白术、防风、附子、甘草、生姜组成。方中既有桂枝、麻黄、防风祛风逐湿于表，又有白术健脾化湿于里；既有附子温经祛寒，通痹止痛，又有知母、芍药、甘草养阴润燥，柔筋缓急。综观全方，祛风、散寒、逐湿面面俱到，阴阳并调，刚柔相济，温而不伤阴，祛邪而不伤正，确为治疗痹病之良方。

先父临床数十年来，以桂枝芍药知母汤加减治疗痹病多人，屡获良效，现择其验案数则介绍如下。

例一：邵某，女，48岁，1978年4月2日就诊。

患者3年前因感冒引起全身关节疼痛，从此每逢天气变化则疼痛加剧，经医院诊断为风湿性关节炎。近1周全身各关节肿胀疼痛，屈伸不利，尤以膝、踝为甚，局部怕冷，得热稍舒。诊其舌淡红，苔白润，脉沉紧。乃风寒湿邪留着经络，痹阻关节，不通则痛。证属“痛痹”，寒湿偏胜。治以温经散寒，祛风化湿。

处方：附子18克（先煎），桂枝10克，麻黄9克，防风10克，细辛5克，白术12克，知母10克，白芍10克，乳香10克，没药10克，甘草6克，生姜10克。5剂。每日1剂，煎服。

二诊：关节肿胀疼痛较前减轻，活动亦较前自如。效不更方，原方续服10剂。

三诊：病情明显好转，关节肿胀及冷痛基本消失，唯活动时下肢膝、踝部微有胀痛。拟原方加黄芪24克。续服10剂，诸症消失而愈。

【按】　本例以关节冷痛为特征，脉沉紧，显属寒邪偏胜。沉寒积冷之症，非投以大剂温通之品不能却之。方拟桂枝芍药知母汤散风化湿，重用附子温里助阳、祛寒止痛，加细辛搜入里之寒邪，佐乳香、没药活血通痹。药后病情好转，再在原方基础上加黄芪以益气固表，巩固疗效。

例二：马某，女，24岁，药剂师，1978年3月4日就诊。

全身关节游走性疼痛3年多。自诉四肢关节肿胀疼痛，游走不定，时在膝、踝，时在肩、肘，天气变化或遇冷受寒则疼痛加剧。近半年来时感心慌、气短、胸闷，心前区有短暂针刺样疼痛经常发作。经医院检查，诊断为风湿性关节炎、风湿性心肌炎。已病休1年多。近2个月来月经不调，经期推迟，经行腹痛，量少夹瘀块。1周前开始面部及肢体数处发出红斑，自感奇痒难忍。诊其舌淡青，苔薄白、微黄，脉弦濡，偶有歇止。证属行痹，风邪偏胜，气阴两亏，心脉痹阻。治以祛风化湿，温经通络，佐以益气养阴，兼清郁热。

处方：桂枝10克，白芍10克，知母12克，附子6克（先煎），黄芪15克，防风10克，苍术10克，黄柏10克，当归10克，赤小豆15克，荆芥10克，金银花15克，牡丹皮10克，甘草6克。5剂。每日1剂，煎服。

二诊：全身关节疼痛较前减轻，面部及肢体红斑消失。仍宗原法加减。

处方：桂枝10克，白芍10克，知母10克，附子6克（先煎），防风10克，白术10克，丹参15克，当归10克，木瓜12克，通草10克，茯苓12克，麦冬12克，甘草6克。10剂。每日1剂，煎服。

三诊：关节疼痛大为减轻，胸闷亦有好转。此次月经来潮，腹痛较前减轻。唯仍感疲乏无力，劳累后则心悸、气短、诊脉弦濡，偶有歇止。宗前法，佐以补气益血、养心安神之品。

处方：桂枝10克，白芍10克，知母10克，附子6克（先煎），白术10克，远志10克，石菖蒲10克，丹参20克，麦冬12克，黄芪24克，当归12克，生地黄18克，木瓜12克，通草10克，炙甘草10克。10剂。每日1剂，煎服。

四诊：全身关节疼痛基本好转，胸闷、心悸等症亦有减轻，精神转佳，唯近日来夜寐不宁，盗汗。诊其舌淡红，苔薄白，脉弦濡。

处方：黄芪24克，桂枝10克，白芍10克，知母10克，干地黄15克，党参12克，麦冬12克，酸枣仁10克，茯神15克，丹参20克，当归10克，木瓜12克，通草10克，五味子6克，炙甘草10克。每日1剂，煎服。

上方连服30剂，病即痊愈。

【按】　《素问》云：“风气胜者为行痹。”风邪所胜，故关节疼痛游走不定。此由病延日久，致邪气由表入里，袭于脏腑，痹阻心脉，损气耗阴，所谓“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”矣。故方拟桂枝芍药知母汤为主，祛风化湿，活络通痹。三诊、四诊在关节疼痛逐渐好转的基础上，宗原法辅以补气益血、养心安神之品，最后以桂枝芍药知母汤合炙甘草汤加减，邪正兼顾，内外同治，共收祛风化湿、温经通络、滋阴补血、益气复脉之功。

例三：黄某，女，62岁，贵州某工厂退休工人，1980年6月20日就诊。

自诉从1979年10月开始左膝关节肿痛，未予治疗。至11月，右膝关节及两手手腕、中指、食指关节亦相继红肿疼痛，逐渐粗大变形，不能屈伸。在遵义某医院诊断为类风湿关节炎。中西药治疗半年多无好转，由其亲友介绍来先父处求治。患者由他人搀扶架拐杖而来，两膝、两手腕部及指关节均肿大变形，不能屈伸，局部扪之有热感，伴手、足心发热，心烦，夜寐不宁，不思饮食。自诉受寒则关节肿痛加剧。视其舌淡红，苔白，脉寸、关浮弦，两尺沉细而弱。素禀体虚之人，风寒湿邪乘虚深袭，内舍筋骨，流注关节，致经络闭阻，血气不行，筋骨失养，关节变形而成“尪羸”之状。治以祛风散寒，化湿通络，兼清郁热。

处方：桂枝10克，白芍10克，麻黄6克，附子10克（先煎），苍术12克，黄柏12克，知母12克，当归15克，薏苡仁20克，防风10克，地龙10克，乳香10克，没药10克，蜈蚣2条。10剂。每日1剂，煎服。

二诊：关节肿痛较前减轻，食量增加。唯仍感心中烦热，手、足心发热。

处方：原方加生地黄24克，栀子12克，地骨皮12克。20剂。

三诊：患者弃杖单独步行前来就诊。自诉关节肿痛及手、足心发热，烦热等症均较前明显减轻，诸肿大变形之关节也逐渐变小，并可勉强用力屈伸活动。仍宗原法，佐以强筋壮骨之品。

处方：桂枝10克，白芍10克，熟地黄24克，附子10克（先煎），苍术12克，黄柏12克，当归12克，知母15克，淫羊藿12克，狗脊12克，地龙12克，鸡血藤15克，乳香10克，没药10克，杜仲12克，蜈蚣2条。每日1剂，煎服。

患者以上方加减共服药80余剂，病情基本好转。虽腕、指关节外形尚未完全恢复正常，但已活动自如，四肢功能亦完全恢复。

【按】　类风湿关节炎，中医学谓之“历节”，临床以关节（尤其是小关节）粗大、畸形为特征。此由风、寒、湿三气侵入经络、流注关节所致，较之风湿性关节炎，病邪更深入经隧骨骸，致筋骨失养，关节变形。单用一般祛风散寒化湿药往往无效。本例临床虽见关节肿胀发热，手、足心发热等热象，证似“热痹”。但细审其症，其热仅为关节部扪之有热感而非大热，且受寒则症状加重。再切其脉，两尺沉细而弱。平脉辨证，寒痛是本，郁热是标，仍不离风寒湿痹之范畴。本例在桂枝芍药知母汤的基础上加黄柏、生地黄、栀子等清热凉血之品以清解郁热，佐当归、乳香、没药等化瘀活络，同时还配合了透骨搜风的蜈蚣、地龙等虫类药。其恢复期治疗则在原方基础上辅以淫羊藿、杜仲、狗脊、熟地黄等补益肝肾强筋壮骨之品。整个治疗过程，寒温共投，阴阳并调，标本兼治，故收立竿见影之效。

例四：刘某，男，57岁，某军区干部，1981年6月7日就诊。

患者于1年前右足第四趾关节处长一小结节，在某军区医院误诊为骨纤维瘤，将第四趾手术切除，后病理切片诊断为痛风。不久，右足踝关节和左膝、踝关节相继红肿疼痛，经对症治疗后缓解。此后，每于天气变化或受冷着凉则发病。发作时，上述关节红肿灼痛，疼痛剧烈难忍，活动困难，伴低热（体温38℃左右），全身倦怠，不思饮食，持续5～7日症状才逐渐消退。近1年来已反复发作多次，屡经中西药治疗，效果不佳。最近在某区医院化验检查：血沉42毫米/小时，血尿酸0．51摩尔/升。肾图示肾功能中度减退。诊断为痛风。视其面色晦滞，舌淡青，苔白而润，诊脉沉细无力。脉症合参，系体虚之人，肾阳不足，将息失宜，外感风寒湿毒之邪，蕴于骨节，凝滞血脉，痹阻气血，湿留化热，乃风、寒、湿、热、瘀交杂为患。治以温经通络，祛风逐湿，佐以益肾蠲痹，化瘀清热。拟桂枝芍药知母汤合肾气丸加减治之。

处方：桂枝10克，赤芍10克，知母10克，麻黄6克，附子10克（先煎），茯苓15克，泽泻12克，牡丹皮10克，山药24克，山茱萸10克，木瓜15克，黄柏12克，当归12克，乳香10克，没药10克，生地黄24克。5剂。每日1剂，煎服。

二诊：服药后仅发病1次，症状较前明显减轻，唯右踝及左膝、左踝关节局部微红，疼痛尚可耐受，活动不感困难，亦未发热。自诉汗出较多，略感口干口苦。原方去麻黄，减附子量为8克，加重知母为15克。续服10剂。

三诊：近10余日虽天气变凉，关节肿痛亦未发作，精神、食欲转佳。效不更方，仍拟原方续服10剂。

四诊：自诉病情大有好转。几日前发病1次，仅两膝、踝关节稍感疼痛，未肿，亦未发热，2日后症状即消退。近来唯大便稍有结燥。诊其舌转红润，舌苔渐退，脉仍沉濡无力。仍宗原法加减。

处方：附子6克（先煎），生地黄30克，桂枝10克，赤芍10克，知母15克，当归尾12克，茯苓15克，泽泻10克，牡丹皮10克，山药24克，木瓜15克，黄柏10克，淫羊藿12克，地龙12克，肉苁蓉15克。10剂。每日1剂，煎服。

患者服上方后，自觉症状基本消失，未再发病。

9月20日复查：血沉20毫米/小时，血尿酸0．35摩尔/升，尿常规检查正常。仍以原方加减，共服药50余剂。

12月10日复查：血沉6毫米/小时，血尿酸0．26摩尔/升，尿常规检查正常，肾图示肾功能基本正常。

【按】　痛风是一种代谢障碍性疾病，临床表现以急性、间歇性发作关节红肿热痛为主，慢性期可见关节肿大、肥厚、畸形及僵硬，且常可累及于肾，引起肾脏的损害。本病隶属于中医学“痹病”范畴。本病例乃由风寒湿邪蕴于骨节，凝滞经脉，深入内脏，舍于所合，引起肾脏的损害。《内经》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”即此之谓。拟桂枝芍药知母汤合肾气丸加减，祛风散寒逐湿与益肾蠲痹、化瘀清热并调。药中病机，故能收效。

例五：吴某，女，58岁，长沙市居民，1977年4月12日就诊。

自诉3个月前始感右下肢冷痛，酸胀麻木，行走困难。在某医院诊断为风湿性坐骨神经炎。经西药对症治疗后，疼痛稍缓解。此后，稍劳累或天气变化则腿痛。近1周右下肢从臀部至膝、腘窝疼痛加重，活动困难，夜晚疼痛尤甚，呻吟号叫，不能忍受，局部热敷方可暂时缓解。舌质暗红，苔白腻，脉象沉紧。素禀阳微气虚之体，风寒湿邪乘虚而入，客于经络，痹阻气血，寒凝血瘀，证属痛痹。治当温经祛寒，化湿活络。拟桂枝芍药知母汤加减治之。

处方：桂枝10克，白芍10克，附子15克（先煎），麻黄6克，防风10克，知母10克，白术10克，细辛5克，乳香10克，没药10克，地龙10克，薏苡仁30克，当归12克，甘草6克，木瓜12克，通草10克，生姜10克。10剂。每日1剂，煎服。

二诊：右下肢冷痛麻木等症均较前大为减轻，已能下床单独活动，唯感疲乏无力。诊其舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。原方加黄芪24克。续服10剂。

三诊：病情明显好转，右下肢疼痛基本消失，唯活动过多时仍有酸胀之感。仍宗原方加续断、杜仲、怀牛膝各12克。续服10剂，遂痊。

【按】　坐骨神经痛属中医学“痹病”的范畴。本例辨证为寒湿偏胜，故以桂枝芍药知母汤重用附子加细辛，并佐以木瓜、通草、薏苡仁、当归、地龙、乳香、没药等化湿活络之品。诸药合用，共奏温经逐寒、祛风化湿、通阳行痹之功。

例六：严某，女，38岁，工人，1977年5月20日就诊。

自诉20多日前，由肌内注射青霉素起，从左臀部牵引左侧下肢疼痛、麻木、酸胀，活动则疼痛加剧，只能双手扶住手杖慢慢移动步履。诊之，左坐骨神经压痛点、环跳穴及腘窝处均有明显压痛，直腿抬举征阳性。西医诊断为感染性坐骨神经炎，乃由肌内注射部位不当引起。患者既往有癔症史，每受精神刺激则阵发昏厥，神志朦胧，甚至精神错乱，哭笑无常。近因腿痛，对肌内注射青霉素产生恐惧心理，情绪紧张，精神恍惚，时时悲伤哭泣，夜不能寐。舌淡紫，苔薄白，脉沉弦无力。治以温经祛寒，疏风逐湿，佐以化瘀和络，镇心安神。

处方：桂枝10克，白芍10克，柴胡12克，附子10克（先煎），黄芩12克，知母12克，白术12克，生龙骨24克（包煎），生牡蛎24克（包煎），乳香10克，没药10克，地龙10克，木瓜12克，薏苡仁30克，通草10克。每日1剂，煎服。

患者服药后病情逐渐好转。连服30剂，左下肢疼痛、麻木、酸胀等症消失，精神愉快，食欲、睡眠转佳，旋即上班工作。1987年10月随访云：不但下肢疼痛治愈，而且多年的癔症也从此未发。

【按】　本例虽由肌内注射部位不当而引起肢体疼痛、麻木、酸胀，但据其脉症，仍可按中医学痹病辨证施治。方拟桂枝芍药知母汤加减以通痹止痛，合柴胡加龙骨牡蛎汤加减镇心安神，药后不但肢体疼痛、麻木等症消除，且多年的癔症也从此治愈，取得意想不到的效果。

【体会】　桂枝芍药知母汤集祛风、散寒、逐湿于一方，故凡外感风寒湿邪所致之行痹、痛痹、著痹皆可以此方随症化裁。临证用之，寒邪偏胜者，宜重用附子，加细辛；湿邪偏胜者，宜加木瓜、通草、薏苡仁；风邪偏胜者，宜加当归、地黄。临床出现关节红肿、发热等症，多由风寒湿邪郁而化热所致，必须仔细权衡寒热之孰轻孰重，分清主次本标，辨证施治。对风寒湿痹兼热象者，可于桂枝芍药知母汤中选加黄柏、栀子、生地黄、牡丹皮、地骨皮等清热凉血之品，以资标本兼治。若热象显著，症见舌红苔黄，脉象滑数者，当以“热痹”论治，非本方所宜。

痹病迁延日久，病邪深入，能产生脏腑的病变，所谓“病久不去，内舍于其合也”。临床运用本方，又必须兼顾脏气之虚损而随症加减。痹病后期，由于病邪深入经隧骨骸，致筋骨失养，关节变形，单纯用一般祛风散寒化湿药往往无济于事，而在原方基础上加用一些透骨搜风的虫类药却能立见其功。

中医治病贵在平脉辨证。桂枝芍药知母汤虽是张仲景为“中风历节病”而设，后世医家又多用于治疗痹病，但其治疗范围并不仅仅局限于风寒湿痹。临床只要病机相符，即可异病同治，以此方随症化裁。

本方中之知母不但有清热养阴、镇静止痛之功，还能制附子、桂枝之温燥。考张仲景诸方，酸枣仁汤中用知母安神，百合知母汤中以之镇静，桂枝芍药知母汤中用之止痛，是为张仲景投药之妙用。（本文原载《三湘医粹》）