李延培医案

患者男性，35岁，农民。因左上腹包块，隐痛3年，腹胀、乏力1个月，于1994年7月7日入院。入院后查乙肝五项指标：HBsAg（＋），抗－HBs（－），HBeAg（－），抗－HBe（－），抗－HBc（＋）。血液分析：WBC　2．4×109／L，RBC 2．63×1012／L，HGB　96g／L，HCT　0．295，PLT　68×109／L，W－SCR　0．294，WLCR　0．706。B超检查：肝体积缩小，光点增粗增强，分布欠均质，门静脉1．6cm，被膜欠光滑。脾厚7．4cm，肋下脾11．8cm，脾门脾静脉1．4cm，脾内回声不均质，见不规则的强回声团，住院诊断为肝硬化，门脉高压，脾功能亢进。经中西药治疗效果不著。于入院后第12天行脾动脉部分（30%）栓塞术，手术经过顺利，术后静滴青霉素、庆大霉素、灭滴灵防治感染。病人于术后第2天开始发热，体温38℃，并逐渐增高，肌注退热药，只能暂缓一时，术后第10天体温高达39．8℃，昼则恶风无汗，夜则谵语如狂，且伴咳嗽、胸痛，上腹部硬痛拒按，舌质红，苔灰黑，脉滑数，胸部摄片心肺正常。辨证属：瘀热互结，血蓄太阴（脾），与《伤寒论》之结胸、蓄血证相似。

拟小陷胸汤、桃核承气汤加味治之。药用：黄连15g，半夏10g，栝蒌30g，桃仁10g，大黄10g，芒硝6g（冲），桂枝10g，葶苈子10g，甘草10g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

服2剂，遍身微汗，恶风愈，大便1次，初硬后溏，体温降至38℃，未再谵语，又服2剂，体温降至37℃，能下床活动，大便日行1次，质稀；灰黑苔消退，脉弦缓，上方去芒硝，又用3剂，自觉症状消失，血液分析恢复正常（WBC 7．8×109／L，RBC　3．74×1012／L，HGB　124g／L，PLT　172×109／L，W－SCR 0．179，W－LCR　0．821）出院。随访1年无复发。

解析：《伤寒论·太阳病》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，用治痰热互结之结胸证；“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，本方能泻热逐瘀。本案患者脾切术后第2天发热，第10天高达39．8℃，见谵语如狂之蓄血证，又见心下硬结之结胸证，病情复杂。辨证为蓄血于内，痰瘀互结，瘀热内盛。故以桃核承气汤辛通苦降，活血化瘀以治本，小陷胸汤清热化痰散结以治标，标本兼治，药证相当，故见佳效。