曹海英医案

患者，男，60岁。因胃脘疼痛反复发作5年加重半年，于2002年3月2日初诊。自述胃脘疼痛，痛处固定，时有胀闷，嗳气，纳差，喜温喜按，心烦易怒，口苦口干，大便干稀交替，小便正常，舌质暗红，苔白腻，脉沉弦。电子胃镜检查诊为“慢性萎缩性胃炎”；病理报告示：中度萎缩性胃炎（胃体小弯及胃窦大弯、胃窦小弯）。西医给予阿莫西林、甲硝唑、果胶铋、胃苏冲剂等治疗，病情仍反复发作，故来诊。此证当属寒热错杂兼气滞血瘀之胃脘痛。治宜寒热并用，行气活血。

处方以乌梅丸加减：乌梅60g，川花椒6g，制附子6g，党参10g，当归12g，细辛3g，干姜6g，黄连9g，砂仁10g，白豆蔻10g。

水煎服，日1剂。服药10剂后，胃脘痛减轻。又复以上方加川芎10g，服6剂。诸症明显减轻，进食正常，大便正常。舌质淡红，苔转薄，仍以上方调治月余，共服药40余剂。上述症状基本消失。

解析：《伤寒论·厥阴病》：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利”。本案病程较长，厥阴肝脉失于条达，气机郁结，横犯脾胃，受纳运化失司，气郁食阻于胃而化热，脾虚湿聚而生寒，气滞血则瘀。方中重用乌梅直泻厥阴，又生胃津；黄连、黄柏苦寒清热坚阴；附子、桂枝、细辛、花椒、干姜辛热之品，通启阳气；党参、当归甘温补气调中，白豆蔻、砂仁走而不守，行气消痞；川芎配当归能够宣通血脉。全方酸甘化阴、刚柔相济以疏肝扶脾，苦寒辛温、气血兼调。药证相符，故奏良效。

【总评】

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“心下痞”、“胁痛”等病范畴，涉及脾胃、肝等脏腑。脾主运化，胃司受纳，肝主疏泄，“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行”。若饮食、劳倦、情志所伤，脾胃失职，则出现胃痛、吞酸、嘈杂等症状。本病临床有实有虚，或“不通则痛”，或“不荣则痛”，不外脾胃气虚、阴虚、肝郁气滞、土虚木乘、久病入络等证型，治疗当依其虚实，辨其寒热，分别采取健脾、疏肝、养胃、活血、理气等治法。

以上各案，案1虽反复发作一年，然则一派脾胃虚弱之象，必以虚证治之。案2久病伤阳，失于温养，非平常补益所及，故以大辛大热之附子、肉桂获效。案3乃脾阳不足，湿浊内生，因虚致实也，其治当补虚为主，佐以理气化湿。案4属脾胃虚寒，水津运化敷布无权，治宜健脾温中，佐以化湿。案5属寒热错杂兼气滞血瘀之证，治则寒热并用，兼顾行气活血祛瘀。

以上诸方皆可以治疗慢性萎缩性胃炎。黄芪建中汤温中补虚，适宜于气血阴阳俱虚之人；附子汤原为寒湿留着关节肌肉而设，对寒湿内停者也可辨证应用；厚朴生姜半夏甘草人参汤长于健脾化湿，宽中除满；理中汤重在健脾温中，使脾健湿化，阳生阴长；乌梅丸酸甘辛苦复法，刚柔并用，为“治厥阴防少阳，护阳明之全剂”。辨证审方，方能有的放矢。