白长川医案

华某，女，19岁。1998年3月22日初诊。近期周身关节游走性疼痛，某医科大学附属一院检查确诊为“风湿性关节炎、左股骨头坏死”。刻诊：双膝肿痛，左侧为重，腰骶冷痛，双肩痛，形寒畏冷，口干欲饮冷水，纳呆，便干，无发热，月经正常，寐安，舌质红，苔黄腻，脉弦。证属素体阳气虚馁，风寒湿邪侵袭关节，阻滞经络而发疼痛，病久亦有化热之象。

处方以桂芍知母汤、乌头汤、桂枝加黄芪汤、当归芍药散化裁，药用：桂枝、炒赤芍、白芍各15g，炙麻黄10g，苍术、白术、防风各15g，炮附子（先煎）20g，炙甘草、川芎各15g，薏苡仁50g，知母、制川乌（先煎）各15g，茯苓、黄芪各50g，姜3片，红枣10g。

二诊：关节疼痛大减，仍便干，畏寒，舌淡红，苔黄渐退，脉弦细。前方再套入麻黄细辛附子汤助阳解表，止痉散逐风止痛；秦艽、当归养血舒筋。

三诊：双肩痛已无，余关节隐痛，遇寒加重，口不渴，便时干，舌红，脉弦细。守上方继服，周身已无疼痛，唯剧烈活动后左髋关节稍痛，便稍溏，舌淡红，脉弦。上方配丸药以巩固。追访半年，血沉正常，各症无复发。

解析：《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”；“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。原两方分别用以治疗风湿历节和寒湿历节。此患既见腰骶冷痛，形寒畏冷等寒证，又见有口干欲饮冷水，舌红苔黄腻等郁热证，故治以温阳通经为主，酌加清热。二诊时，诸寒、热证均明显好转，亦说明温阳通络、清解郁热二者并不矛盾，当根据病情相须为用。但临床上需要仔细审查寒热孰轻孰重，应用温阳药当顾及是否伤阴耗血，应用苦寒药慎防折阳碍湿。

【总评】

股骨头缺血性坏死与中医学中“骨蚀”相似，是骨伤科常见的难治性疾病之一。一般认为先天禀赋不足或后天失养是本病的根本病因。肝肾不足，髓海空虚，不能滋养骨骼，又加上感受六淫邪毒侵袭，或劳伤过度、暴力打击，或七情失调、饮食失调等诱因，致使瘀血凝滞，经脉受阻，气血不通，不通则痛，从而产生骨痛、跛行、肌肉萎缩症状，并有患肢功能障碍，但局部始终没有化脓征象。然不论气虚肾亏，或气血受阻，或痰湿内阻，均滞中有虚，虚中有滞，互为因果。故扶正祛邪为总的治疗原则，在这个原则下，或偏于补肾，或偏于化瘀，或偏于通络，或偏于化痰等等。

以上病案中均为本虚标实之征象。案1、案2同为肾虚血瘀，然案1化瘀力量较案2强，案1为下瘀血汤之破血，而案2仅和血而已；但案2之补肾力量较案1强，阴阳并补，远比案1中套用“六味地黄丸”的补肾力量强。案3病情较前两者复杂，证见寒热错杂，故寒温并用为案3的特点，清其邪热，温其正虚。三个病案都体现扶正祛邪的治则，但却演绎着具体不同的治法。

以上经方皆能治疗不同证型之股骨头坏死。下瘀血汤破血逐瘀，去瘀生新，适用于瘀血比较明显时；芎归胶艾汤补血和血，适用于血虚比较明显时；桂枝芍药知母汤和乌头汤均是治疗历节的处方，它们用来治疗股骨头坏死时，适用于寒热错杂，同时疼痛比较明显的，临床还常被用以治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病。