桡动脉穿刺

经桡动脉途径PCI之所以给冠状动脉介入工作人员留下难操作、费时、费力的印象，其原因不仅仅在于桡动脉较小内径、易于痉挛（平滑肌特性）这些问题，更重要的是桡动脉入路相对于传统股动脉入路更复杂、更繁多的解剖变异，这些解剖变异及桡动脉的特性使得经桡动脉介入治疗成为横亘于冠状动脉工作者的一大障碍，据统计经桡动脉途径入路导致手术失败发生率达到1%～5%。所以，冠状动脉介入工作人员需要了解和掌握桡动脉解剖变异并采取相对适合的处理措施。

一、桡动脉解剖变异和处理方法

对于冠状动脉介入工作人员来说，只要桡动脉对于冠状动脉介入手术足够充分，那么桡动脉就是PCI一个理想的选择途径。原因如下：①解剖位置表浅易于止血；②周围没有其他神经和血管结构；③远端双重血供；④介入相关的血管并发症。

1．桡动脉纡曲　是一个常见的问题，尤其在老年患者中纡曲的发生率更高。纡曲桡动脉对于介入工作者不仅意味着导引导丝前送困难，也对穿刺、置入鞘管和前送导管造成障碍。

（1）纡曲桡动脉穿刺要点：固定穿刺部位桡动脉，防止穿刺时其在皮下组织中滑动。具体方法为术者示指、中指、环指联合应用。要尽量使得3指指尖均触及动脉搏动，使动脉搏动形成一条直线为其后穿刺起到示踪的作用。

每穿刺1针都有其价值。若穿刺时没有把握，在穿刺到底后不要着急回撤以确定有无穿刺入血管腔，此时可以触摸皮下钢针和桡动脉搏动的位置关系，如果钢针位置偏离并且随后撤出证明穿刺失败，那么可借助刚才的位置关系，调整下次穿刺的角度和部位，从而提高穿刺的成功率。若桡动脉搏动弱、纤细，穿刺时进针角度宜偏小；对于桡动脉搏动强、粗大者，可适当加大进针角度。

（2）穿刺鞘管：纡曲动脉穿刺鞘管送入要点为①麻醉要充分。②切皮要充分，必要时要分离皮下组织以避免鞘管穿刺皮肤、皮下组织困难，以及突破皮肤、皮下组织后对纡曲动脉的暴力损伤。③使用亲水涂层鞘管，减少动脉管壁损伤和痉挛的发生。④如遇到部分桡动脉纡曲严重病例，穿刺套装中导丝不能对鞘管提供足够支撑而导致鞘管送入困难时，可先送入鞘管，再送长导引导丝后更换长鞘管，但要保证开始时穿刺鞘管在血管内。⑤如果患者皮肤、皮下组织较韧，可先送入扩张管，血管充分扩张后送入鞘管。⑥鞘管送入前或送入后如果患者感觉疼痛，可先进一步操作，然后在穿刺后和动脉走行处注射麻醉药，必要时注射解痉药。要时刻警惕在桡动脉操作中引起的疼痛很容易导致痉挛的发生。

（3）导引导丝：纡曲动脉较正常桡动脉在送导引导丝上也有差异。由于桡动脉特殊的性质，就要求术者操作时一定要轻柔。痉挛出现后，使用解痉药可以缓解痉挛程度，但是短时间动脉管径也难以恢复到正常，从而给后续操作造成人为障碍。纡曲桡动脉前送导引导丝的要点为①操作时动作要轻柔，其为桡动脉穿刺成功的关键。②导引导丝前送过程中要全程透视，切忌盲目推送。③使用亲水涂层导引导丝。④必要时可以应用PTCA导引导丝。

（4）造影导管：①选择支撑力较好的导管，避免打折。避免导管过度重复操作。②建议在压力监测下操作导管，可以及时发现导管打折情况。③建议导管内带导丝操作，一方面增强导管的支撑力便于操作；另一方面可借助回撤导丝来传导旋转力。

2．桡动脉发育不全　发育不全作为一种解剖变异，表现为桡动脉发育不良或不全。据报道桡动脉发育不全占7．7%。

处理：穿刺成功后若出现导丝和穿刺鞘前送困难，不要盲目推送（否则损伤动脉内膜和穿孔），可以经穿刺针和部分进入的鞘管造影，若证实桡动脉发育不全应放弃此入路，尝试对侧桡动脉或经股动脉入路。

3．重度桡动脉和尺动脉钙化　操作不当可导致严重的血管并发症（桡动脉撕裂等）。特别要注意的是送入鞘管时要轻柔，避免血管撕裂。

4．桡尺动脉环　此种解剖变异在桡动脉穿刺中并不少见。通过造影证实及患者的主观感受（若主诉肘窝部位疼痛），往往提示导丝或导管误入小分支。

处理：建议用亲水涂层导丝或考虑更换穿刺部位。

5．高位桡动脉　其发生率在2．4%。操作中出现导管扭力无法传送现象。可考虑5F导引导管或放弃此入路。

6．小桡动脉　小桡动脉容易发生痉挛现象。更换操作部位是比较明智的处理。注意要把因PCI操作导致的桡动脉痉挛与小桡动脉分别开来。

7．桡动脉卷曲　桡动脉卷曲是桡动脉无搏动一个较为罕见的原因，具体表现为桡动脉细小、卷曲。此时不选桡动脉为穿刺部位。

8．残留动脉　残留动脉是造成动脉穿孔的一个重要原因，容易造成动脉损伤（易造成痉挛和动脉穿孔）。因此操作时动作要轻柔，全程透视。

二、冠状动脉造影适应证和禁忌证

（一）适应证

通过冠状动脉造影可以显示冠状动脉的解剖和变异，了解冠状动脉的走行及其狭窄程度和狭窄特点，包括狭窄血管数，血管狭窄长度、狭窄类型，有无血栓、夹层形成或动脉痉挛及心肌桥等，了解动脉血流状态，从而指导下一步治疗方案的制定。但冠状动脉造影是有创的检查，具有一定的潜在并发症，故需了解一定的适用范围及注意事项。

1．以诊断治疗为目的

（1）主要用于存在冠心病高危因素者或考虑存在冠心病的人群，如有不明原因的心脏扩大、心律失常（以室上性心动过速为主）、心力衰竭、心电图表现异常或运动负荷试验提示有心肌缺血，以及不明原因心脏停搏复苏成功后。

（2）冠心病患者最常见的症状就是心绞痛，并不是所有稳定的胸部疼痛症状都是真正的心绞痛，故区别典型的心绞痛、可能的心绞痛或非特异性胸痛很有必要。

（3）对于一些已有既往冠状动脉造影或明确的心肌梗死病史证实的冠心病患者，或者临床特征提示高度怀疑冠心病并提示有不良预后的患者，也可以表现无症状的心肌缺血，需行冠脉造影明确病变情况，有时也可以通过一些无创检查来判断是否具有不良预后倾向。

无创检查提示高危不良预后的因素：①静息状态下严重的左心室功能低下（EF＜35%）。②踏车运动积分法≤11。③活动诱发严重的左心功能不全（EF＜35%）。④负荷试验诱发大范围的灌注缺损（尤其是前壁）。⑤负荷试验诱发多处中等范围的灌注缺损。⑥负荷试验诱发固定的大范围灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加。⑦负荷心脏超声检查时有大范围心肌缺血。

以上均为不良预后的预测指标，年病死率超过3%，行冠状动脉造影检查，有助于进一步明确诊断，以指导治疗。

2．以指导治疗为目的

（1）无症状心肌缺血或稳定型心绞痛。

（2）不稳定型心绞痛或非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE－ACS）。

（3）ST段抬高型急性冠脉综合征

（二）禁忌证

对于冠状动脉造影的禁忌证，美国心脏病学院和美国心脏病协会没有明确规定。随着临床技术的不断提高和临床经验的积累，加之器械的不断改进，配合各种辅助装置的应用（如主动脉球囊反搏术、起搏器及心肺分流等技术），许多急性心肌梗死、心力衰竭或心源性休克及顽固性心律失常的患者，也能很好地接受冠状动脉造影检查。

但是冠状动脉造影有一定的相对禁忌证，主要是指有可能增加手术并发症的相关疾病或状态，并有可能通过治疗而得到稳定和改善。主要禁忌证如下。

1．未控制的严重充血性心力衰竭或急性左心衰竭。

2．严重的肾功能不全伴少尿或无尿者，已经或准备行透析治疗者除外。

3．活动性出血或严重的出血倾向及凝血功能障碍患者。

4．急性心肌炎或主动脉瓣心内膜炎患者。

5．尚未控制的严重感染性疾病伴发热者。

6．严重的碘造影剂过敏者。

7．严重的躯体疾病已到晚期者，冠状动脉造影或PCI手术已没有治疗意义。

三、经桡动脉介入治疗适应证和禁忌证

（一）适应证

1．桡动脉解剖及其特点　从解剖上看，桡动脉附近没有重要的神经，因此经此途径的介入治疗不易造成神经的损伤，而且手掌为双重供血，在尺动脉通畅及掌深弓、掌浅弓代偿功能良好的情况下，即使出现桡动脉闭塞并发症，也不易发生手部缺血。

2．经桡动脉途径介入治疗的主要优点

（1）手掌部为桡动脉、尺动脉双重血液供应，降低手术后局部缺血的发生率。

（2）对于严重的髂骨动脉狭窄、闭塞患者有特殊优势。

（3）术后患者不需卧床，适合于卧床困难的患者。

（4）术后血管穿刺部位容易压迫止血。

（5）局部损伤神经机会少。

（6）经桡动脉途径介入治疗者可以早期下床活动，不需缝合器，可以降低住院费用。

（7）局部血管并发症少。

（8）患者易于愿意接受经桡动脉途径术式。

3．经桡动脉途径介入治疗的潜在缺点

（1）桡动脉相对股动脉细，不易穿刺。

（2）经桡动脉途径手术难度大，不易掌握。

（3）需要相对较小的动脉鞘管。

（4）桡动脉为肌性动脉，动脉痉挛发生率较高。

（5）手术操作或器械相对复杂，操作者需要学会多种操作技巧。

（二）禁忌证

1．桡动脉无搏动或Allen实验明显异常（即Allen实验阴性）：一般来讲，一侧Allen实验阴性者，对侧多为阳性（即正常）。不到10%的患者会出现Allen实验阴性。

Allen实验：术者双手同时按压患者的桡动脉、尺动脉，嘱患者交替用力握拳和张开手掌，直至手掌变白，继续压迫桡动脉并松开尺动脉。若手掌颜色在10s之内变红或恢复正常，则表明尺动脉、桡动脉侧支循环良好，即Allen实验阳性。若10s后，手掌颜色仍为苍白，则说明桡动脉、尺动脉侧支循环代偿不良，即Allen实验阴性。

Allen实验处于临界时，可以通过指测血氧饱和度的方法来判断桡动脉、尺动脉侧支循环代偿能力。方法如下：把指测血氧饱和仪接患者拇指，记录此时的血氧饱和度值和波动曲线，然后压迫同侧桡动脉，以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值和波动曲线，若桡动脉、尺动脉侧支循环代偿良好的话，阻断桡动脉血流后，血氧饱和度值和波动曲线不会有明显变化或轻微下降后又恢复到基线水平者，可以行此侧桡动脉穿刺。也可患者在以拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allen实验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡动脉、尺侧支循环代偿情况，方法同上。

2．已知的严重上肢动脉异常或疾病：如一些先天性上肢动脉系统异常（一般发生率不足5%），包括桡动脉严重纡曲、严重的上肢动脉硬化。

3．肾衰竭行肾透析已有桡动静脉瘘者。

4．严重的上肢外周动脉疾病，如血栓闭塞性脉管炎、大动脉及严重的雷诺病或雷诺现象等。

雷诺现象是指患者受寒冷或紧张的刺激后，手指（足趾）皮肤突然出现苍白，随后变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂的临床现象，常反复发作。可以是原发的，即出现在无其他疾病者，称雷诺病，也可是继发的，即出现于其他明确疾病者，称雷诺现象。病因尚不明确，可能与交感神经活性过高有关，对各种刺激先收缩后肿胀，尤其是寒冷及情绪等刺激。严重的雷诺现象或雷诺病患者易在经桡动脉途径介入手术过程中出现严重的动脉痉挛、狭窄，造成手术困难。

四、桡动脉介入治疗的护理

由于经桡动脉介入治疗后的患者较经股动脉介入治疗的患者护理要简单得多。故患者术后一般可以自理。

1．经桡动脉介入治疗后嘱患者多饮水，以更快地将体内的造影剂排出体外（因为造影剂不能在体内代谢）。

2．观察患者桡动脉穿刺部位出血情况，止血器定时放气。

3．严密观察患者的各项生命体征，发现异常及时报告医师，在医师指导下紧急处理。

4．由于患者在介入治疗时应用肝素抗凝治疗或术后抗凝药物的应用，因此，必须严密观察患者穿刺部位的出血情况，必要时重新加压止血。

5．由于桡动脉穿刺部位在术后极易形成硬结且长时间疼痛，因此可以在伤口愈合后使用一些中药外敷，以活血化瘀。

6．避免进食刺激性食物。

7．介入治疗后由于抗凝药物的应用，穿刺部位易发生出血，因此术后2周避免负重且以后负重要循序渐进。

（李惠珠）