全数字超声显像诊断仪

对病人的正确处理基于对病症和病情的正确判断,即在对病人处理之前,首先要对疾病进行正确诊断。比较简单的疾病如此,复杂疑难疾病的正确诊断更为重要。超声显像诊断实际上是为了解决各科疑难疾病诊断服务的。超声医师所面对的是临床各科疾病,因此,超声医师需要大量阅读临床各科有关书籍、丰富理论、努力实践,不断提高自己的超声诊断水平和的医学知识。并把医学基础与临床知识和日常超声诊断工作结合起来。

确定临床诊断是一个复杂的认识过程,超声显像诊断亦是如此。诊是诊察,断是判断,诊断过程就是通过诊察,然后进行判断。疾病的诊断过程是一个富有探索性的能动的思维过程。超声显像诊断过程和原则是熟悉正常、辨别异常、结合临床、综合判断。超声显像诊断过程就是超声医师根据超声图像的特征、结合病史和体征,参考实验室检查和其他影像学结果,进行综合分析和鉴别,最后以超声图像作为主要依据,提出诊断意见。即通过超声显像检查,揭示疾病的本质(病变形态和功能的变化),提出带有诊断性的结论。

图3-1 超声显像诊断程序

1.熟悉正常 所谓熟悉正常,就是要求超声医师熟悉正常的解剖结构,熟悉人体各个器官的正常位置、形态、大小及其变异。要求超声医师熟悉大体解剖、局部解剖、人体断面解剖和超声断层解剖。有一超声误诊病例便说明了熟悉正常解剖结构的重要性。一位34岁女病人患有胆总管囊肿伴结石,超声医师误诊为胆囊结石,外科又以此为依据错误地把其正常胆囊切除,说明这位超声医师不熟悉正常解剖,不知道胆囊和胆总管的正常位置及如何寻找之,也不知道胆总管可以发生囊肿,以及囊肿可以伴有结石,因此把胆总管囊肿伴结石误诊为胆囊结石。

2.辨别异常 在熟悉正常以后,超声显像诊断就要辨别异常,即在超声检查中寻找异常回声,寻找病灶。异常回声表现多种多样,但也有其规律性的基本表现。各种病变的声像表现就是这些基本表现的不同程度的组合。超声医师在诊断过程中要掌握异常回声的各种基本表现:如实质性肿物包括良性、恶性肿物的声像表现;炎性包块的声像表现;各类囊肿、脓肿、血肿、胃肠积液、胸腔积液和腹水等含液性病变的声像表现;气体、骨骼、结石的声像表现等。另外还应熟悉超声显像诊断中常见伪差的识别。超声医师应具有病理解剖学和各科临床知识。超声显像诊断分定位诊断和定性诊断。腹部超声显像诊断定位一般定位于腹壁、腹腔和腹膜后,要判断病灶是在器官内还是器官外,还要定位病灶具体在某一器官及在该器官的部位、数目及与重要血管和相邻脏器的关系(浸润、挤压、粘连、牵拉)。定性诊断包括物理性质——囊性、实性和混合性;病理性质——炎症、肿瘤(良恶性)、外伤或先天畸形等;病变形态——弥漫性或限局性;病变来源——原发、继发;病灶转移——经血液、淋巴转移或直接浸润等。给病人进行超声检查时,还应注意提高仪器操作的技术。超声医师必须熟悉超声诊断仪器的性能,正确地调节各个按钮,充分发挥其功能,因此在使用仪器前必须详细阅读技术操作手册,熟悉具体操作方法和程序。按规定程序给病人进行规范、全面细致的检查,优化组合各按钮功能和条件,以获得理想的规范图像。

3.结合临床,综合判断 这一点极为重要。例如,有1位20岁男性青年,外院B超报道肾髓质海绵肾,临床要求做常规腹部检查。经笔者超声检查判断不是髓质海绵肾(髓质海绵肾超声图像有特殊表现),而是肾钙沉积症,考虑可能是高钙血症,当即做甲状旁腺超声检查,发现患者有2个甲状旁腺腺瘤(原发性甲状旁腺功能亢进症)。本例的正确诊断说明超声医师应具有钙、磷代谢和内分泌疾病的临床知识,并和超声检查结合起来。所以超声诊断需要密切结合临床,超声医师要有临床经验,临床经验在临床思维过程中占有着重要的地位。临床经验是医学知识和医疗实践相结合的产物,是从一般理论原则过渡到个别具体病理的认识过程中的中介或桥梁。临床思维作为把握个别的认识活动,与医生的临床经验有着直接的密切关系。在临床思维中,医生的临床经验如何,对于理解患者各种症状、体征的实际意义及其相互关系、充分运用类比方法,由已知去探索未知及把握疾病过程的本质演变,都有着重要的作用。对于临床思维来说,只有一般的理论和原则是不够的,还要借助于临床经验,对疾病过程的具有表现形式进行具体分析。医生临床经验是否丰富是其临床思维能力的重要标志。当然临床经验还需要在反复验证中不断发展,才能使临床经验在临床思维过程中充分发挥其积极的作用。

4.诊断全面、完整 超声显像诊断应力求全面完整。所谓全面完整就是除了形态诊断以外还应包括病因和病理诊断,这就是综合诊断的原则。除此之外还应遵循早期诊断和个体化原则。超声显像诊断应根据临床资料所提示的诊断思路,必须有意识的去发现病灶,同时也要注意阴性体征的意义,前者是赖以诊断的正面依据,后者是进行鉴别诊断的重要资料。实践机会多、重复次数多是超声显像诊断的重要特点。即使是同一患者的反复检查,也不是单纯的重复,而是在不同的病情下一次又一次的实践深化,促进对有关疾病在认识上的深化。超声显像诊断的另一个重要特点是对病人的许多问题都要及时作出判断。在其诊断过程中具有时间上的紧迫性和临床资料相对不完备性。要求超声医师立足于临床实践,并善于科学思维,在工作中敏锐地抓住基本的诊断线索,以便尽快确定诊断。

在这里笔者要推荐超声显像诊断的一种工作形式,即所谓“边做边想边说,边说边想边做”。昔日,北京协和医院内科张孝骞教授查房的独特形式是“边想边说,边说边想”很有功效。我们在日常超声显像诊断工作中,特别是在疑难疾病会诊时亦可以运用此种方法。这样可以把自己对病人的各种问题如何着手思考、如何层层剖析、反复推敲后如何作出判断、如何留有余地以便进一步探究等的全部思维过程和盘托出。一方面使自己有清晰的思维,另一方面使下级医师和进修医师得以清楚理解,并直接学到分析问题的顺序和方法,进而提高和推动临床超声显像诊断工作。