上气道咳嗽综合征

■高兰平

上气道咳嗽综合征（Upper Airway Cough Symdrome，UACS）是指与各种鼻炎（变应性及非变应性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病相关的慢性咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称。上气道咳嗽综合征是儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第二位主要病因。

诊断

（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。

（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着。

（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周。

（4）鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

治疗措施

根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：

（1）过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。

（2）鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林＋克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。

（3）增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。

诊治评述

1.上气道咳嗽综合征疾病认识历史

2006年美国胸科医师学会（ACCP）咳嗽指南委员会修订的第二版美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代鼻后滴流综合征（Post Nasal Drip Syndrome， PNDS）。PNDS概念是1998年由Irwin等提出的，指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。国内还称为“鼻后滴漏综合征”或“鼻后滴注综合征”。但是PNDS的定义并未被广泛接受，欧洲学者描述慢性咳嗽病因时不用PNDS这一诊断术语，而直接采用“鼻炎／鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因是：鼻炎、鼻窦炎引起的慢性咳嗽是鼻后滴流所致，还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致，尚不明确；另外一些鼻部疾病引起咳嗽时并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。基于上述原因，ACCP提出了UACS这一新的概念。虽然从解剖上看，上气道包括了声带以上咽、喉、鼻等部位，UACS应包括咽、喉、鼻等部位的相关疾病，如咽炎、喉炎（或统称为慢性咽喉炎）、鼻炎等，严格意义上鼻窦炎不属于上气道疾病，但由于与鼻炎密切相关，习惯上可将之纳入上气道疾病的范畴。在美国第二版咳嗽指南中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上，除了鼻炎／鼻窦炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等也属于上气道疾病。中国新版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语，对UACS的定义还进行了延伸和扩展，提出慢性咽喉炎亦是UACS的一个病因。

2.上气道咳嗽综合征在不同年龄患儿慢性咳嗽中的发病率及构成比

2006年ACCP的《儿童慢性咳嗽评估指南——ACCP循证临床实践指南》认为儿童慢性咳嗽的前三位病因是UACS、咳嗽变异性哮喘（CVA）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。由于我国没有自己的资料，2007年12月我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》借鉴ACCP指南，推荐慢性咳嗽在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。

2012年2月《中华儿科杂志》发表了由全国19个省、直辖市、自治区共29所三甲医院为时3个月的前瞻性研究——《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》，入组合格病例4529例。列病因构成比分别是CVA 1900例（41.95％），UACS 1119例（24.71％），呼吸道感染和感染后咳嗽（PIC）984例（21.73％），胃食管反流28例（占0.62％），其他病因498例（11.00％）。不同病因在不同性别间和不同年龄间的分布是有显著差异的。研究提示UACS是中国儿童慢性咳嗽的第二位病因，占24.71％，高发年龄段是3～6岁，男性和女性在该年龄段UACS病例数分别占UACS总病例数的47.74％和47.43％。

因此，《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》指出，更适合我国儿童的慢性咳嗽的诊断性治疗顺序应该是CVA、UACS和PIC。这是此次指南的一个重要的更新点。

该研究还发现儿童慢性咳嗽可以由多病因所致（占总合格病例8.54％），尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50.13％，其次是PIC合并UACS （26.10％），再次为PIC合并CVA（16.54％），三者合计占总多病因病例的92.77％。这是一个重要的构成比部分，印证了儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因间是有重叠的。变应性鼻炎／鼻窦炎致UACS，与CVA在发病机制上有类同点；上呼吸道感染后的PIC，不难想象其与UACS的重叠性。PIC致慢性咳嗽的机制涉及所谓一过性的气道高反应性，与CVA之间的类同度更大。

3.规范化诊治儿童鼻炎—鼻窦炎所致上气道咳嗽综合征

儿童鼻炎与鼻窦炎常合并存在，称之为鼻—鼻窦炎，如具备鼻塞、流涕（和／或后鼻漏）、面颊疼痛或肿胀感、嗅觉减退或消失4项中的2项或2项以上者应考虑，其中前2项中必须具备至少1项。鼻内镜检查可发现中鼻道黏膜水肿或堵塞、源于中鼻道的黏脓性分泌物、鼻息肉等。CT鼻窦片中鼻黏膜增厚＞6mm，窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎比较特征性的表现。CT虽有较高的诊断率，但因辐射问题备受关注。大多国外学者认为，除非考虑有外科问题，或病情非常严重、免疫抑制患者或有并发症征象，一般不将CT用于鼻窦炎诊断，或在纤维支气管镜检查等无法诊断的情况下才考虑。

变应性鼻炎伴发UACS的可能机制包括以下三个方面：①鼻咽部局部炎性反应刺激上气道咳嗽感受器。研究显示，局部的炎性反应可以导致感觉神经的刺激，反复的刺激和炎性反应相关的介质可以在气道感觉通路的多个水平上增加其敏感性。②鼻分泌物后流的直接机械刺激导致咳嗽反射增强。③通过神经反射和骨髓反应导致下气道炎性反应而降低气道咳嗽受体的阈值。

对UACS患儿的处理取决于其基础疾病。过敏性鼻炎引起的UACS，抗组胺药物联合减充血剂是最常用的初始治疗方案，起效时间多需1周。尽管第一代抗组胺药物控制成人咳嗽较为有效，尤其适用于全年性鼻炎、非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎和普通感冒诱发的UACS，但对儿童患者可能效果较差，而且有比成人更多的不良反应。对抗组胺药物效果不佳者可考虑加用白三烯受体拮抗剂，后者对季节性过敏性鼻炎具有与抗组胺药类似的疗效。当孟鲁司特与抗组胺药物如氯雷他定或西替利嗪联合使用时，总体效应优于任何一类药物的单独使用。一些研究显示两者合用的疗效接近鼻用糖皮质激素。儿童对孟鲁司特的耐受性良好，不良事件的发生率与安慰剂相似。应尽可能避免接触过敏原，必要时可应用特异性免疫治疗（脱敏治疗）。

鼻吸入糖皮质激素是控制过敏性鼻炎最有效的药物。根据《儿童鼻—鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）》，鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，无论急性还是慢性鼻—鼻窦炎，都是一线治疗药物。急性鼻—鼻窦炎：使用时间2～4周，症状控制后继续用药2周。慢性鼻—鼻窦炎：建议使用8～12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2～4周。较长时间的抗生素治疗仍然是目前儿童慢性鼻窦炎的主要治疗手段，选择抗生素时应主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌感染。疗程可能需要4～6周甚至更长时间，一般需用至症状缓解至少1周以上。同时须注意与鼻窦炎发生相关的因素，如反复呼吸道感染、过敏性或非过敏性鼻炎、纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、胃食管反流病等，并给予相应治疗如鼻窦内窥镜手术、腺样体切除等。

4.单纯咽喉炎样表现对上气道咳嗽综合征诊断的价值

《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》提出慢性咽喉炎亦是UACS的一个病因，但目前对于慢性咽喉炎在UACS中的地位尚缺乏循证医学的证据。

慢性咽喉炎目前缺乏客观的诊断标准，诊断往往仅凭症状及体征。慢性咽炎根据其病理改变及体征分为三型：慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎（又称慢性增生性或颗粒性咽炎）和萎缩性咽炎（干燥性咽炎）。根据是否存在变应性因素，又分为变应性咽炎和非变应性咽炎。慢性咽炎在耳鼻咽喉专科甚至内儿科门诊甚为常见，主要症状表现为咽痒、咽部异物、阵发性刺激性咳嗽，查体可见黏膜充血、苍白、肥厚或咽后壁滤泡增生，但这些症状和体征特异性不强，导致慢性咽炎的诊断缺乏客观标准。而国内慢性咳嗽患者由于空气污染、变应原、饮食等诸多因素，常有咽喉充血、滤泡增生等，实际上多数慢性咳嗽患者咳嗽病因并非慢性咽喉炎所致。

由于咽部的位置比较特殊，上接鼻腔，下连气道、食管，这些部位发生的病变皆可蔓延累及咽部。近年来越来越多的研究报告胃食管反流病在慢性咽炎发病中的作用。典型胃食管反流病患者伴有咽喉部症状的比例约为33％。使用抗反流治疗后，咽炎症状及体征可随之改善或消失。

对于临床上表现为咽喉炎症状和体征的慢性咳嗽患者，不要轻易给患者戴上“慢性咽喉炎”或“UACS”的帽子，首先应从慢性咳嗽的常见病因出发，进行相应的检查和针对性治疗，以诊断或排除CVA、EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）、GERC等。

慢性咽炎是我国临床医生和患者都广泛接受的诊断术语。目前国内外的慢性咳嗽指南均没有定位慢性咽炎在慢性咳嗽中的地位。不能简单地将临床上广泛诊断的慢性咽炎都归因于自上而下或自下而上的继发因素。原发性或孤立性的慢性咽炎是客观存在的。慢性咽炎缺乏客观的诊断标准，我们还需要研究其致病因素和发病机制，尤其是原发性慢性咽炎的致病因素、发病机制等。

5.腺样体肥大和慢性腺样体炎所致上气道咳嗽综合征

UACS是儿童慢性咳嗽的主要原因之一。导致儿童UACS最常见的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻窦炎及变应性鼻炎。但临床上许多儿童UACS的病因是由腺样体肥大或慢性腺样体炎所致。由于腺样体位置隐蔽，故腺样体疾病所致的UACS易于漏诊。

腺样体肥大最主要的危害是引起睡眠打鼾、呼吸暂停等临床表现。但许多腺样体肥大患儿并不表现出明显症状。即使在有睡眠打鼾症状的儿童中，许多患儿早期由于被诊断为哮喘或CVA，往往被认为是夜间喘息症状，而并未引起重视。腺样体肥大患儿常伴有鼻窦炎、变应性鼻炎及慢性鼻炎等疾病，腺样体肥大的存在使得这些鼻部疾病不易控制，同时鼻部疾病存在时也易于使腺样体肥大漏诊。

腺样体炎是儿童易患的疾病之一，由于发病部位隐蔽而往往被忽略。许多患儿上感时表现为高热不退，夜间鼻堵憋气是由于急性腺样体炎所致，这些患儿在急性炎症消退后腺样体可恢复正常，并不表现打鼾、憋气等症状。一些患儿的腺样体长期处于慢性炎症状态，分泌物增加，黏脓分泌物倒流，表现为慢性咳嗽。慢性腺样体炎由于没有打鼾、呼吸暂停等临床表现，更易出现漏诊。

临床医师对腺样体肥大或腺样体炎的患儿早期考虑过鼻部疾病的概率都非常低，如何寻找敏感性和特异性高的临床观察指标为提高疾病的诊断提供线索至关重要。睡眠打鼾、鼻炎相关症状以及口咽腔见脓性分泌物倒流对诊断伴腺样体肥大的UACS敏感度和阴性预测值均较高，并且睡眠打鼾的特异度亦较高。而体位变化引起的咳嗽对诊断腺样体肥大和腺样体炎所致UACS有较高的敏感度、特异度及阴性预测值，因此对于体位变化后引起的咳嗽，即使没有明显的鼻炎表现也应考虑UACS的可能。

腺样体肥大致UACS是儿童所特有的。因此，对于小儿慢性咳嗽患儿，需要儿科及耳鼻咽喉科医师联合诊治，明确病因，及时有效地治疗。

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