医院绩效管理与医疗质量管理

医院绩效管理与质量管理都是医院增强核心竞争力，实现战略目标的重要工具。两者均以医院战略目标为导向，要求领导和员工全员参与，重视决策依据的准确性，强调信息分析和反馈的及时性，注重持续改进。

一、医疗质量管理与质量指标概述

（一）医疗质量与医疗质量管理

质量指某种产品或服务的优劣程度，是某种产品或服务满足规定要求的特征和特性的总和。它有3个层次的含义，即规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到规定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性超出顾客的期望。

医疗服务作为一种特殊的服务，其质量定义可分为狭义和广义两种。从狭义角度看，医疗质量是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作的效率，医疗技术经济效果及医疗服务的可及性、连续性和系统性。

质量管理是组织以质量为中心，确定和实施的全部管理职能，包括质量战略策划、资源分配和其他系统管理活动。它要求领导者承担质量管理责任，组织全体员工共同参与。医疗质量管理是在医院系统中实行质量管理，它按照医疗质量形成的规律、应用多科学的方法，以保证和提高医疗质量，达到预定目标。具体来看，医疗质量管理是指医院为了确保服务质量达到规范要求和使顾客满意，并不断改进服务质量，所采取的质量方针、质量计划、质量控制和质量改进等系统活动。

（二）医疗质量管理的主要内容和模式

医疗质量管理的主要内容包括：制订医疗服务质量方针；明确医疗服务质量管理职责、权限和相互关系；对医疗服务资源进行管理；监控医疗服务过程；进行医疗服务质量评价；持续质量改进；建立和完善医疗质量管理文件；对医疗质量管理活动的效果和经济性进行定期评估和分析。

质量管理已在企业界得到广泛的应用，学者们通过实践和研究总结了质量管理的经典模式。常见的质量管理模式包括全面质量管理模式（total quality management，TQM）、标准化管理模式和流程管理模式等。其中，全面质量管理模式在医疗卫生领域又常被称为持续质量改进模式（continuous quality improvement，CQI）。它体现了质量管理理论的精髓，同时为医疗质量管理带来了很多新的观念，对我国医院开展质量管理工作有重要的借鉴意义。

医院的全面质量管理是指医院以质量为中心，以全体医务人员参与为基础，在整个医院组织系统内开展连续的医疗服务改善活动，以达到让患者满意和医院员工及社会受益的目的。医院全面质量管理重视顾客，强调质量的持续改进，用数据说话，按PDCA循环办事。在管理方法的特征上，全面质量管理体现了管理对象的全面性（全面质量），管理过程的全程性（全程质量）和参与管理人员的全员性（全员质量）。全面质量不仅是指服务质量，还包括医院的硬件质量、医疗技术质量、管理质量等。全程质量不仅体现在医务人员与患者接触的过程中，还包括服务的前期准备和后期反馈。全员质量是指医院全体员工都应参与到质量管理当中，共同承担质量责任。

全面质量管理模式提出了新的观念，对医院开展质量内涵建设具有重要的指导意义：①拓展了顾客理念，在全面质量管理体系下，所有服务对象都是顾客，包括患者和医院内部的医务人员；②医院服务宗旨的全新解释，即医院除了提供高质量的诊疗服务外，还应尊重患者的权利，提供人性化服务；③在医疗质量中加入成本的概念，强调“价值”概念，即健康结果与投入之比，高质量的医疗服务不仅意味着良好的临床效果和病人安全，还包括服务效率和服务成本；④重视病人满意度，强调病患的“主观感受质量”，并将其作为医疗质量评价的内容；⑤零缺陷的概念，因为生命不可逆，因此要求医院管理人员和医务人员以“零缺陷”要求自己；⑥质量保证和质量控制相辅相成。

（三）医疗质量评价

医疗质量评价是医疗质量管理的重要内容。医院通过开展医疗质量评价，可以掌握自身在服务质量方面的缺陷，为采取质量改进措施提供依据。美国学者Avedis Donabedian于1963年首次提出从结构（structure）、过程（process）和结果（outcome）3个方面评价质量。医院开展医疗质量评价时，应处理好结构评价、过程评价和结果评价三者的关系，做好基础质量、环节质量和终末质量的评价与反馈。

医疗质量评价指标是反映医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体，它以统计学方法为基础。质量评价指标体系是开展医疗质量评价的前提和基础，直接影响医疗质量评价的效果。

国外医疗质量评价指标体系的开发和应用相对成熟。知名的医疗质量指标体系包括国际医疗质量指标体系（international quality indicator project，IQIP），医疗机构评审联合委员会（joint commission on accreditation of health organization， JCAHO）的评价体系等。我国也开展了大量的指标体系研究和实践。

我国常用的医疗服务质量的评价指标包括：①效率指标，如平均住院日、床位使用率及周转率、门诊量、出院人数、手术人数等；②质量指标，如诊断质量指标，包括入院与出院诊断符合率、7天确诊率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率等；治疗质量指标，包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级率、无菌手术感染率、院内感染率等；③费用控制指标，如药品费用占总费用比例、人均门诊费用、人均住院费用、平均手术费用等。

值得注意的是我国目前应用的大量质量指标是多年来普遍沿用的，其效度和信度问题很少有人研究。例如，危重病人抢救成功率、治愈好转率等指标界定较模糊，没有客观评定标准，需主观判断。这些指标究竟在多大程度上反映了医疗服务的质量，需要得到应有的重视。此外，我国的指标体系在应用时更关注整体“综合水平”，相对忽略“具体”和“局部”细节问题。这会导致不同医疗单元之间的比较很容易出现偏倚，不利于提出有针对性的质量改进措施。而且，由于基础指标存在的偏倚，加上临床标准掌握、数据来源和质量方面的差异，降低了单纯统计学方法应用的价值。我国的医疗质量指标还没有公认的风险调整方案，未经风险调整的质量指标效度差，评价结果存在明显偏倚，限制了质量指标的应用。值得欣喜的是，我国医疗数据获取方面的条件正在快速改善。医院信息系统、统一的国际诊断和手术编码，以及相应的分组软件和程序得到广泛应用。这些都为建立更科学、客观的医疗质量评价指标体系和基于病例组合的风险调整方案奠定了基础。

为了推动建立全国性的、统一、规范的医疗质量评价指标体系，加强医院质量管理工作。我国相关政府部门和研究机构开展了大量的工作。2009年，在总结国内外经验的基础上，我国推出了中国医疗质量指标体系（china healthcare quality indicator system，CHQIS），并在此基础上颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年）》和《三级综合医院评审标准（2011年）》。这对我国医疗质量评价和质量管理工作起到了推动作用。

二、绩效管理与医疗质量管理

绩效管理和医疗质量管理都是医院增强核心竞争力、实现战略目标的重要工具。两者在管理原则和方法方面具有很多共通之处。

（一）以医院战略为核心

医院所有的质量活动都是围绕质量方针来开展的，而质量方针应与医院的使命和愿景相一致，应有助于医院战略目标的实现。从这个角度来看，基于医院战略的绩效管理活动和基于医院宗旨的质量管理体系活动都是为实现医院战略而开展的系统性管理活动。

（二）强调领导作用和全员参与

医院质量管理要求高层管理者在质量活动中发挥领导作用，并成为质量文化的倡导者，同时要求全员参与质量管理活动，强调医院全体员工的质量责任。这与绩效管理的要求是相同的。一个有效的绩效管理系统需要高层管理者把握战略目标方向，并积极推动绩效管理活动。而员工的积极参与更是绩效管理目标实现的前提。

（三）强调持续改进

持续改进是质量管理体系和绩效管理的永恒目标。质量管理通过持续改进，使医疗质量水平螺旋上升。绩效管理通过持续改进，使员工绩效、部门绩效和组织绩效不断接近医院战略目标。

（四）基于事实的决策方法

有效决策建立在数据和信息分析的基础上。质量管理体系与绩效管理系统都强调数据的准确性和信息分析的重要性，并通过及时、有效的反馈保证管理活动的高效率。