经皮经肝胆道造影术

1921年Burck与Hardt等首先报道了胆囊穿刺造影，同年Muller等对胆道造影术进行了报道。直到1952年Carter再次较详细地报道PTC技术，人们才开始关注这一新的介入技术。这个时期的PTC多由外科医生作为术前检查进行操作，由于对影像解剖的认识不深，也限于穿刺针等器械的原因，临床成功率较低且造成较高的并发症。1966年放射学家Seldinger等对穿刺途径进行了改进，使用了右肋间途径进行PTC。1969年日本的大藤等报道了用细长的Chiba针穿刺行经皮经肝胆道造影术，通过这两次改进，使PTC成功率明显提高，并发症下降。从20世纪70年代起，PTC技术得到广泛推广应用。同时也为胆道介入治疗的进一步发展奠定了基础。

（一）适应证及禁忌证

1.适应证　①原因不明的梗阻性黄疸；②ERCP检查失败者；③胃肠术后ERCP检查无法进行或胆管引流改道者；④协助诊断胆总管与十二指肠交界处的病变；⑤急性化脓性胆管炎需行引流者；⑥为进一步介入治疗做准备。

2.禁忌证　①有明显出血倾向经治疗得不到纠正者；②碘过敏和（或）麻醉剂过敏者；③持续高热体温在38℃以上；④已明确的肝血管瘤或血管畸形；⑤大量腹水；⑥穿刺部位感染；⑦穿刺路径有占位性病变者。

（二）术前准备

1.病人的准备

（1）术前3日测定凝血酶原时间，异常者需得到较好的纠正。

（2）术前可使用广谱抗生素1～2d；若有胆道感染者，需加强抗生素的使用，使炎症在术前得到控制。

（3）术前30min肌内注射阿托品0.5mg、地西泮10mg，必要时可给予哌替啶50～100mg肌内注射镇痛。

（4）行麻醉药和碘过敏试验；术前禁食水4h。

2.物品的准备　一般使用稀释浓度约为30%的泛影葡胺；其他如消毒剂、麻醉药、注射器、纱布等。

3.穿刺器械的准备　一般仅做造影时选择20～22G细穿刺针，另准备配套的导丝及同轴套管或造影导管。

（三）造影操作技术及注意事项

1.导向技术　早期的PTC检查大多数是在X线透视的引导下进行，近年来，应用B超导向行穿刺者渐增多，一般需结合患者病情、设备条件和术者的经验来选择。

超声引导下穿刺技术特点如下。

（1）造影需要的器具除超声诊断装置和穿刺用探头外，其他与透视下PTC穿刺一样。

（2）穿刺部位是根据超声扫描区确认的扩张胆管位置来进行选择；不仅可以穿右胆管，也可以穿左胆管。

（3）对局限性肝内胆管扩张可行选择性穿刺造影。

（4）可以回避穿刺针穿入肝门静脉或肿瘤等。

2.穿刺技术　患者取仰卧位，右上肢抱头。在透视监视下，穿刺部位一般选择在腋中线水平第7～9肋间进行；也可根据患者术前肝脏CT扫描及定位扫描片，选择最佳层面及前后距离确定。在选定穿刺点后，进行常规的皮肤消毒铺单以及局部麻醉。为了避免损伤肋间神经及血管，穿刺应选择在该肋间隙下位肋骨的上沿，嘱患者在平静呼吸状态下暂停呼吸，同时进针。当针进入肝脏实质后，可让患者恢复平静呼吸状态，针头朝向T11－12并平行于透视台平面推进，直至进针距脊椎旁2cm处。然后，取出针芯，接上已经准备好的造影剂，一边缓慢退针，一边注入少量造影剂，直至针尖位于胆管内。根据以下特点来区分胆道和其他组织结构。①胆道：造影剂充盈胆道后，造影剂在胆道内流动缓慢，在较短的时间内便可见到扩张的胆道分支影。②肝实质：造影剂呈不规则的团片状，消散缓慢。③肝动脉：造影剂消失快，同时可见肝实质显影。④肝门静脉：分支结构及形态与胆管相近，但造影剂很快被血液冲走。⑤肝静脉：造影剂很快被血液排空流向右心房。⑥淋巴管：造影剂呈不规则的线状，停留时间长。

3.胆道造影　当确认穿刺针已进入胆管后，根据针尖部位和胆汁情况决定是否换入同轴套管或造影导管，然后可经穿刺针或导管行抽吸胆汁及胆管冲洗术。在透视下缓慢注入造影剂至胆管充分显影。

（四）造影表现及临床意义

1.充盈缺损　恶性肿瘤的充盈缺损多不规则，可发生在肝门和胆总管下端，结石的充盈缺损比较光滑，可表现为透明、多发、大小不等的充盈缺损；如嵌顿于胆总管下口亦可呈倒“杯口”状征象。

2.狭窄　光滑的狭窄多应考虑良性病变；不规则的狭窄，则多为恶性肿瘤引起。

3.浸润　管壁僵硬、不规则，多为肿瘤浸润的征象。

4.扩张　肝内胆管明显扩张，如扩张胆管柔软，形似“软藤”，应考虑梗阻发生迅速，以恶性多见；如扩张胆管比较僵硬，则梗阻发展较慢，良性可能性较大。

（五）并发症

1980年据Harbin等对3　596例使用改良后的穿刺针进行PTC的患者进行了追踪调查，发现并发症的发生率为3.28%。主要并发症有以下几方面。

1.死亡　在所有被追踪的病例中，有5例死亡，其发生率为0.14%。

2.败血症　发生率约1.8%，而在有胆管阻塞的病人则发生率可能更高一些。因为在造影过程中，注入造影剂可以使胆道压力增高，从而将已经存在于胆管内的细菌逼入静脉，引发败血症。这种败血症临床表现可为高热、寒战、呕吐、低血压、休克等，且血培养常为阳性。若术前使用足量的广谱抗生素可减少其发生的可能性。

3.出血　发生率约0.28%。

4.胆漏　细针穿刺，胆漏的发生率为1.03%；粗针穿刺，胆漏的发生率为3.45%。

5.其他　常见的有过敏反应（0.15%）；恶心呕吐，使用阿托品可预防；肝动脉瘘以及胆道出血（0.08%）是较少发生的并发症，一旦发生应予注意，可马上行经皮经肝动脉插管栓塞出血动脉。