支持与对症疗法

肺炎的治疗除病因治疗外,对症治疗在疾病的发展和转归中,也起着重要作用。

1.解热与镇静 一般先用物理降温,如头部冰敷、冰枕。对高热严重的患儿可用药物治疗。

2.祛痰药 可选溴己新(必嗽平)、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。

3.氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者,应立即吸氧。鼻前庭给氧,氧流量0.5~1L/min;面罩给氧,氧流量2~4L/min。有呼吸衰竭者必要时应用呼吸机辅助呼吸。

4.雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素、利巴韦林(病毒唑)或干扰素等。

5.支气管解痉药 喘憋严重者可选用氨茶碱、β2受体激动药或糖皮质激素。

6.补液 保证每日液体摄入量,重症患儿每日液量不超过60~80ml/kg,液体张力1/5~1/3,输液速度每小时<5ml/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。

7.糖皮质激素 糖皮质激素(简称激素)在儿科临床应用广泛,在不少疾病的治疗中作用巨大。具有广泛的生物效应和药理作用。在以呼吸道变态反应等因素所引起的小儿肺炎及肺炎并发症的治疗中,起到了显著的治疗效果。但激素的使用如“双刃剑”,如使用得当,可迅速控制病情,使患儿转危为安,如用之不当,可产生不良后果。

(1)激素的生理药理作用:激素在小儿肺炎的治疗中,主要有以下几个方面作用。

①抗炎作用:小儿肺炎的发生多与感染有关,几乎均为细菌和病毒的感染。激素具有抑制炎症介质释放的作用:激素可使微小血管收缩,减轻炎症的渗出、水肿、毛细血管扩张,抑制炎症细胞,如淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等,抑制血管壁通透性,抑制吞噬细胞的功能,抑制巨噬细胞及淋巴细胞的相互作用,抑制免疫复合物与中性粒细胞和巨噬细胞的相互作用,抑制“炎症促进因子”的合成,从而达到抗炎的目的。

②抗毒作用:激素可通过其对代谢的影响提高人体对有害物质的耐受性。试验证明,激素可使机体对细菌内毒素的耐受力提高10倍以上。它可稳定溶酶体膜,减少内源性致热源的释放,同时可作用于下丘脑体温调节中枢,降低其对致热源的敏感性。小儿肺炎多是感染性疾病,由于感染引起毒血症,绝大多数病例伴有高热,甚至发生惊厥,迅速控制高热是减少和避免惊厥的有效措施。所以,在肺炎中毒症状表现严重时及时给予激素治疗,有较好的疗效。

③抗休克作用:通过其对线粒体、毛细血管的保护作用,减少了细胞溶酶的释放,维持毛细血管完整性,维持有效循环血量。还可通过增强升压药物对小动脉的收缩作用,使周围小血管阻力增强,有效地发挥其抗休克作用。重症肺炎,常由于中毒、缺氧等因素而发生中毒性脑病及中毒性休克,及时、短程、足量应用激素,对控制病情进展、促进恢复确有良好的效果。

④抗过敏作用:对过敏反应的多个环节都有抑制作用,可阻止过敏介质的释放和降低过敏的活性。也可抑制抗体的形成,从而阻断抗原-抗体的反应。在肺炎某些过敏性因素中,发病原因除感染外,还有病原体及物理化学因素的过敏反应。及时、足量地应用激素,是首选措施。

(2)糖皮质激素的不良反应:长期大剂量全身应用糖皮质激素可引起十分严重的不良反应,如库欣综合征改变,向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、发绀、低血钾、肌无力、水肿、多毛、痤疮等。其他不良反应还有高血压、糖尿病、抗感染能力受损、青光眼、白内障、高血钠、肌萎缩、骨质疏松,严重者甚至发生病理性骨折和骨无菌性坏死,生长发育缓慢,诱发消化性溃疡甚至胃出血和穿孔。而且一旦发生激素依赖,撤药困难,减药过快可发生撤药综合征:患儿忧郁、烦闷、全身无力、肌肉关节酸痛等,突然停药可发生急性肾上腺皮质衰竭甚至休克或猝死。

(3)常用激素种类及比较:按照激素在体内运用部位的不同,分为全身用糖皮质激素和吸入性糖皮质激素。根据激素在机体作用时间的长短,又可将激素分为3类:①短效类,其半衰期< 2h;②中效类,半衰期2~3h;③长效类,半衰期>4h。常用激素见表8-1。

表8-1　各种激素对比表

*以泼尼松为1.0作标准,进行比较;#以氢化可的松为1.0作比较

(4)使用激素的适应证

①高热持续不退:肺炎和常见相关性呼吸道疾病和某些感染性疾病常表现为高热持续不退。其共同表现为发热,有时并发高热、超高热,并发惊厥、抽搐。此时,加用激素时迅速降温确有显著的效果。但绝不可以用激素来代替其他解热药常规使用,更不能长期或连续使用。

②重症肺炎及其并发症:毛细支气管炎、中毒性肺炎等重症肺炎,发病急、喘憋重、中毒症状明显,病情变化快,常伴有其他系统的损害,甚至造成多器官功能衰竭。中毒性脑病、感染性休克时出现急性脑水肿、颅内高压,重者可发生脑疝及呼吸节律的改变及四肢发凉、皮肤色斑、血压下降、脉搏快而弱等休克症状。应用激素治疗,除其解热作用外,还可以提高机体对毒素的耐受性,维特大脑毛细血管的完整性,解除脑血管痉挛,维持有效循环血量,纠正休克,改善脑组织缺氧、缺血状态。从而减轻脑水肿和脑损伤。

③其他疾病:各年龄、各型哮喘,激素可作为一线治疗用药。其他疾病如嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肺泡炎、喉炎、喉头水肿、中毒性脑病、百日咳肺炎、韦格纳肉芽肿、放射性肺炎、ADRS等,在病程的急性发展期间应用激素治疗,可收到改善病情、促进恢复、减少复发的效果。一般应足量、短程用药,尽量避免长期用药,激素应用的同时给予对症抗感染治疗。化脓性或结核性胸膜炎等在有效抗感染同时,也可以应用激素,可促进炎症吸收,防止粘连,抑制炎症反应。

(5)慎用或禁用的疾病

①禁用:有高血压、溃疡病、糖尿病、癫、精神病、青光眼等疾病的患儿禁用。

②慎用:小儿肺炎合并消化道出血、真菌性肺炎、抗生素未控制的细菌性肺炎、肺炎合并顽固性心力衰竭、肺泡蛋白沉积症、溺水等患儿应慎用。

(6)应用激素的具体方法

①口服疗法:包括多次服药法和隔日服药法。

多次给药法适用一般病程较短的急性感染性疾病,口服泼尼松每天3次,每次1mg/(kg·d),病情控制,即应停药。超过7d者可逐渐减量。

隔日服药法将2d的药量于早晨一次顿服,此法不但对肾上腺皮质激素的正常分泌影响小,而且还可减少或避免激素的其他不良反应。

②冲击疗法:此法是采用大量、短程的突击用药,一般采用氢化可的松每次5~10mg/kg,或地塞米松0.25~0.5mg/kg,加至5%~10%葡萄糖盐水中静脉滴注,每日2~3次,疗程不超过3d。适用于哮喘持续状态、急性喉炎、高热惊厥、中毒性脑病、中毒性休克等严重危急患者。

③其他:吸入性表面激素亦可以作为雾化吸入药物。

(7)应用激素的注意事项

①在激素作用下,原来已被控制的感染可活动起来,最常见者为结核感染复发。在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状,但必须同时用有效的抗生素治疗、密切观察病情变化,在短期用药后,即应迅速减量、停药。对某些病毒感染如水痘、单纯疱疹、带状疱疹及细胞或联合免疫缺陷病等应禁用激素。

②对已确定需长期应用激素治疗的患者,需定期检查,警惕发生钠潴留和低钾血症及潜伏感染灶的扩散和深部真菌感染等不良反应。

③长期用药者需预防发生HPA轴抑制、肾上腺功能不全危象等,注意勿突然停药,避免发生撤药综合征。

④严格掌握适应证和禁忌证,切忌滥用。并注意利福平、苯巴比妥等肝酶诱导剂对其互相作用的影响。