经典脉学发展史

主讲人　孟庆新

我是一个生活在21世纪的中医临床医生。

我的立场：我是一个推崇脉诊的中医，而不是仅仅将脉诊视为中医诊断方法之一，尤其不甘心于把脉象视作摆设。我同意四诊合参，但希望每个人都有所擅长，使用起来要有感觉。这样“四诊”不免要有所侧重，我个人偏于脉象。故在此提出“脉学的思考”。

我的理想：致力于将脉诊树立为一门“绝学”，使之成为临床上非常过硬的诊疗技术，从而发挥巨大的作用，成为中医医生诊断疾病的“金标准”，毫不逊色于西医的机器。

我的立心：中医脉象源远流长，跨越千年的历史浮沉，我们有幸接触到了这笔历史财富，而今将心愿置于此处，希望这种思绪流传下去，能够超越现在的时空。不管逝去多少岁月，无论处在什么时代，思绪的种子总会遇到知音，得到回应，随因缘落地，生根发芽，让中华脉学这一瑰宝万世流传。

关于脉象，我有一个比喻。我们从井里打水，无论使用什么方法，用什么器具，打上来的都是水，但是，用不同的诊脉方法，它所提取的脉象信息绝对不一样，甚至形成了不同的脉学流派。就是因为他们针对脉象里海量的生命信息，采用特定的拣择方法之故。所以方法可以有很多，临床上往往采用数种提取方法。盲目地去摸手腕，只能导致茫然。大海捞针难，可是还有个针在等我们，它是目标。脉象中人体生命信息太多了，是个宝库。脉象太丰富生动了，没有任何一种语言，没有任何一种描绘方式能代替手下的感觉。先去感受它，感受它的千差万别，让心空掉，不留一丝成见，让指下的感觉在心中纤毫毕具。

我在此提出“思考脉象”的题目，并且想长期讨论下去，目的是给大家提供一个诊脉时的思路，和大家共同思考脉学，找到有别于传统脉象学习的方法。其实像《脉经》之类的书，应该算是脉学的中级读物，而不是入门的读物。

大家对脉学感到很神奇，但是下手的时候却看轻了它。就是因为对脉象感悟的量不够，导致不能理性认识。望脉象爱好者不吝赐教，让我们共同发掘中医脉象这一瑰宝。

根据中国科技史的相关记载，医学时代的划分以1840年为界限，经典医学形成和完善于1840年之前，而之后为现代中医学时代。依据这个理论，脉学可划分为“经典脉学”和“现代脉学”。所谓“经典脉学”是指从1840年上溯到《内经》时代的脉学，“现代脉学”是1840年之后的脉学。二者的时代背景、发展水平等都存在显著的差异性，但又存在密切的联系。

一、经典脉学

脉学的发展与中医学的发展具有同步性。经典脉学经历了一个从初始到完善的过程，这个过程是经典脉学理论体系多元化发展的过程，但这种多元化又以脉法的发展为主线，尚未形成完整的理论体系。因此，将经典脉学划分为古代脉法和后世脉法。

（一）古代脉法

古代脉法是指《脉经》成书之前古人所应用的脉法。脉法的起源是一个具有历史争议的问题。《史记》记载脉法始自扁鹊，“至今天下言脉者，由扁鹊也。”马王堆中也有古代脉诊专著《脉法》。可惜残损严重，已无法辨识。西汉时代的淳于意是目前医籍中确切记载应用脉诊的第一人，《诊籍》25案，单从简约的文字看，每案几乎均有“臣意切（诊）其脉”之类的语句在前，依此展开论病议理，足见其重视脉诊。

《史记·仓公列传》云：“临淄汜里女子薄吾病甚，众医皆以为寒热笃，当死，不治。臣意诊其脉，曰：‘蛲瘕。’蛲瘕为病，腹大，上肤黄粗，循之戚戚然。臣意饮以芫华一撮，即出蛲可数升，病已，三十日如故。病蛲得之于寒湿，寒湿气宛笃不发，化为蟲。臣意所以知薄吾病者，切其脉，循其尺，其尺索刺，而毛美奉发，是蟲气也。其色泽者，中藏无邪气及重病。”可译为：临淄汜里有个女子叫薄吾，病得很严重，医生们都束手无策，以为不可治了。仓公诊了她的脉，又按尺脉，发现尺肤粗糙，诊断是蛲虫病，即所谓“蛲瘕”，便开了一味芫花。病人煎服后，排出许多虫子，病很快好了。

1．《内经》是现存最早的中医学典籍，集战国秦汉时期医学成就之大成。这个时期是中医学理论的形成阶段，具有多种理论体系并存、尊崇阴阳之道的特点。《内经》中所记载的脉法也遵循了这种规律。

（1）脉法理论多样：如同其整体体系一样，脉法的记载也采用了“兼收并蓄”的形式，总结了之前存在的各种脉法，因此，存在诊脉原则、诊脉部位、脉名、认识方法乃至主病等方面的不统一；有些脉名事实上只是外形上的摹绘，并不是正式的名称；有些脉象的描述至今还没有令人信服的解释；有些内容不是单纯的脉诊，而是属于经络诊的范畴。

（2）以阴阳理论为认识方法：《内经》中认识脉象往往是采用对比式的方法，如大小、浮沉、滑涩、长短、虚实等，这种对比式的认识方法是阴阳的具体体现，对当今的脉象研究仍然具有非常重要的指导意义。

（3）色、脉关系密切：《内经》中出现了“脉要精微论”“平人气象论”“玉机真脏论”“三部九候论”和“论疾诊尺”等专篇论述脉象的内容，但是在其论述脉象的过程中往往有望色的参与，并将二者结合起来进行论述，这说明当时脉诊仍然没有从经络诊中彻底脱离出来。

（4）奠定了中医脉学的基础：《内经》对许多脉诊内容的规定至今仍在运用，如“诊法常以平旦”“虚静为保”“诊满五十动”“脉应四时”“真脏脉”、注重“胃气”等奠定了中医脉学的临床操作规范和生理病理脉象的根本区别，为脉学的发展指出了方向。“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室（春生，夏长，秋杀，冬藏）。”“知内者，按而纪之；知外者，终而始之。”“诊法常以平旦。阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故可诊有过之脉。”“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下。以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。”

2．《难经》对脉学的研究继续深化，有许多独特的内容。

（1）提出了诊脉“独取寸口”：独取寸口实现了由经络遍身诊法向真正意义上脉诊的转变，将对脉象信息的描述和研究集中在“方寸之间”，形成了2000年来脉学研究的方向。“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。漏水下百刻，营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也，故五十度复会于手太阴。寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也。”

（2）定出了尺、寸的分界：将寸口脉明确分为了尺、寸，并提出以关为界，为后人的三关定位法打下基础。“尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分。尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”

（3）重新定义“三部九候”：将《内经》经络遍身诊法的天、地、人的“三部九候”赋予新的内容，即寸口脉的寸、关、尺为三部，浮、中、沉取共为九候，被后世一致遵循至今。

（4）出现了寸、关、尺分主脏腑的端倪：虽然《难经》还没有明确提出寸口脉的分主脏腑，但是继承了《内经》“上竟上”“下竟下”的观点，确立了寸部和浮取主机体的上焦脏器，尺部和沉取主机体的下焦脏器，关部、中取主机体的脾胃的认识，为寸口脉分主脏腑打下了基础。

（5）提出了脉象主病：将脉象特征与疾病相联系，用以说明疾病的病因和病机发展，为脉象作为临床辨证的重要依据指明了方向。“假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满，闭淋（癃），溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。假令得心脉，其外证：面赤，口干，喜笑；其内证：脐上有动气，按之牢若痛。其病：烦心、心痛，掌中热而啘。有是者心也，无是者非也。假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病：腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也。假令得肺脉，其外证：面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭；其内证：脐右有动气，按之牢若痛；其病：喘咳，洒淅寒热。有是者肺也，无是者非也。假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：脐下有动气，按之牢若痛。其病：逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”

3．《伤寒杂病论》创立了中医学的辨证论治体系，许多条文都是采用脉证并举的方式进行记载，如《伤寒论》每篇的题名为“辨某某病脉证并治”，《金匮要略》的题名为“某某病脉证并治”，将脉诊在临床辨证论治中的作用提升了一个新的高度。《伤寒杂病论》对脉学的贡献如下。

（1）继承和发展了《内经》的脉法理论：《伤寒杂病论》继承并发扬了《内经》中的以阴阳为纲的辨脉方法，将“脉应四时”理论实际应用到临床对疾病及其预后的判断上。

（2）初步认识体质脉象：不同类型的体质在脉象上会表现出差异性，而这种差异性的变化就意味着疾病的发生，这在《伤寒杂病论》中已经体现，引领了后世体质脉象的发展。

（3）将脉、证、治三者结合：条文中病因、症状、脉象、辨证、治法、处方用药一以贯之，将脉象与病因、病机、症状相联系，使之成为制定治法和选方用药的依据，形成了“平脉辨证”的中医独特的诊疗模式，而其形成的具体脉象与病因、病机之间内在联系的理论，至今仍在指导我们临床辨证，后世医家多是按照这个方向研究和发展脉象体系的。

纵观脉法的发展，古代脉法完成了脉象从没有认识到有所认识，从遍身诊法到独取寸口，从脉象内容丰富纷呈到基本形成规范，从发现脉象到找到其实用价值等飞跃，夯实了后世脉法发展的坚实基础。

（二）后世脉法

后世脉法的形成是以王叔和《脉经》的成书为标志。这个时期的中医基础理论已经形成体系，临床也建立了辨证论治的基本模式，《脉经》将脉象在辨证论治中的功能进一步深化。《脉经》是中医学的第一部脉学专著，编纂了从《内经》以来直到华佗，有关脉学的经典理论和重要方法，各按类别依次排列，对我国公元3世纪以前的脉学知识进行了总结，并做了发挥。其主要研究成果如下。

1．汇集前人的成果“撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷”，可以说汇集前人脉象研究之大成。

2．确立三关定位法《难经》的关只是尺、寸脉的一个分界线，王叔和在继承这种认识的同时，将关定为寸口脉的一个部位，确定了一定的长度，完成了至今仍在应用的三关定位法。

3．制定脉形、脉名规范王叔和深感前人脉象理论的纷杂，脉形和脉名没有统一的标准，提出了24种脉象特征的脉名和形态，由此建立了后人学习和临床操作的脉诊规范。

4．确立三关分属脏腑定位确立了将左手脉的寸、关、尺分属于心、肝、肾；右手的寸、关、尺分属于肺、脾、肾，并有相表里的腑与之相随的定位方式，其理论延续至今仍在应用。

5．进一步阐述脉象与疾病的关系在《伤寒杂病论》基础上，《脉经》在脉象与疾病关系上做了较为深入的探讨，使得脉象的临床指导意义进一步扩大。

《脉经》的成书是脉诊理论走向成熟的标志，后世医家的脉学著作，都是在对《脉经》的内容进行不同程度的增补、注疏，1000多年来始终没有突破性的进展。如《鸡峰普济方》中载有肥、瘦、虚、实的体质脉象；宋代陈言《三因极一病证方论》以人迎、气口辨内因、外因；金元时代随着医学流派的形成，刘、张、李、朱四大医家紧密联系临床实践，充实发展了脉证结合的内容；明代张介宾在《景岳全书》中设有“脉神章”专论。但总体还是以《脉经》的注疏、解释为主，没有新的理论和技术性进展。